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Les infirmières en santé communautaireDepuis les tout débuts de la profession, les infirmières ont assuré une présence active et indispensable en santé communautaire au Québec. Dans les unités sanitaires, les CLSC, les régies régionales de la santé et des services sociaux, les écoles, les organisations communautaires, elles ont contribué, par la qualité de leurs soins et celle de leur travail d'éducation, à améliorer l'état de santé de la population.
À l'avant-garde de la prévention
À la fin du 19e siècle, alors que les antibiotiques sont encore à découvrir, le taux de mortalité infantile au Québec est l'un des plus élevés d'Occident : tuberculose, typhoïde, dysenterie, rougeole, méningite prélèvent, année après année, d'énormes contingents de victimes. Beaucoup de femmes meurent en couches. Les ravages de la maladie sont certes plus importants dans les quartiers ouvriers, mais personne ne peut se prétendre à l'abri. On s'en aperçoit vers la fin de la Première Guerre mondiale alors que l'épidémie de grippe «espagnole» tue 30 000 personnes dans l'ensemble du Canada. À Montréal, Grand-Mère, Sherbrooke et Québec, elle en frappe des milliers. Rapidement, les institutions d'assistance - qui relèvent des municipalités et disposent de faibles ressources -, ne suffisent plus à la tâche. Et comme un malheur n'arrive jamais seul, un autre fléau s'abat dans la foulée de la Grande guerre : les maladies vénériennes. Il faut réagir. On s'attaque d'abord à la mortalité infantile. Peu à peu, des activités de prévention périnatale s'organisent au sein d'organismes bénévoles. On a recours à des infirmières, suivant en cela l'exemple des sociétés d'assurance qui embauchent déjà des infirmières visiteuses pour les familles de leurs assurés. Ces compagnies ont vite compris, bien avant l'État, qu'il est rentable de faire de la prévention, de l'éducation même. «À cette époque, les femmes accouchaient à la maison et notre rôle était aussi bien éducatif que curatif», se souvient Eugénie Dion, dont la carrière d'infirmière a commencé en 1924 pour le compte de la Métropolitaine. «Nous faisions du service privé, des visites à domicile dans les familles des malades ou des femmes enceintes ou nouvellement accouchées.» Fondatrice, en 1954, de la Société des infirmières visiteuses de Trois-Rivières, Mme Dion a aujourd'hui 92 ans et se dit fière du travail accompli : «C'était une bonne approche. Visiter un patient à domicile permet de voir dans quelles conditions il vit, de faire de l'éducation à la santé. On me demandait d'ailleurs plein de conseils, pour les enfants, le mari, tout le monde.»
Les unités sanitaires et l'éducation à la santéAu début des années 20, à l'époque où naît l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec1, les concepts d'éducation et de prévention commencent à faire leur chemin. En 1922, le gouvernement québécois crée un Service provincial d'hygiène qui lancera la première campagne contre la tuberculose et les maladies infantiles, puis, en 1926, les premières unités sanitaires. C'est le véritable début de la médecine préventive au Québec. Les unités sanitaires pratiquent une médecine axée sur la prévention primaire, une formule originale et qui donne des résultats concrets. On crée des cliniques néonatales et un service de visites à domicile, faites par des infirmières qui en profitent pour mener des enquêtes épidémiologiques. Ces unités sanitaires sont implantées en région, justement là où il existe peu ou pas de services municipaux de soins ou d'assistance. Là encore, les infirmières sont en première ligne, se distinguant déjà quelque peu de leurs consoeurs du milieu hospitalier. C'est que leur autonomie professionnelle est davantage sollicitée et que les liens étroits qu'elles développent avec les familles leur donnent un portrait moins parcellaire, plus global, du véritable état de santé de la population.
L'épidémie de typhoïde qui éclate à Montréal en 1927 donne une impulsion soudaine aux unités sanitaires. Des dizaines de milliers de personnes - souvent des enfants - sont atteintes et il devient vite évident que les bureaux de santé municipaux sont incapables de faire respecter les règlements d'hygiène. Quand survient la Grande Crise économique, à la fin des années folles, les municipalités, à court de ressources, abandonnent progressivement leurs responsabilités en matière d'hygiène. Les unités sanitaires provinciales prennent cependant la relève, gagnant rapidement en importance : de seulement trois en 1926, elles passent à 23 en 1930. Le nombre de visites à domicile par des infirmières croît alors dans la même proportion : 12 429 en 1929, 82 304 en 1931 ! Des infirmières hygiénistes commencent aussi à se rendre dans les écoles. Relevant soit des services de santé municipaux, soit des unités sanitaires, leur objectif est d'abord de circonscrire la propagation des maladies infectieuses. Donnant aux jeunes des notions élémentaires d'hygiène, elles assument une tâche toute nouvelle dans les écoles du Québec, celle d'éducatrice à la santé. «C'est à cette époque qu'on prend vraiment conscience que la mortalité infantile est liée aux conditions de vie des gens, se souvient Gertrude Jacobs, ex-présidente et ex-archiviste de l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec2. Des programmes comme l'Assistance maternelle et la Goutte de lait sont mis en place afin d'aider les femmes enceintes et les enfants.» Mais au milieu des années 30, alors que des problèmes économiques étranglent le pays, la santé publique présente, elle aussi, des signes d'essoufflement. Les conditions de vie - et, partant, de santé - se dégradent. En 1936, dans la ville de Québec, où il n'existe pas encore de système de collecte des ordures ménagères et où la qualité de l'eau est douteuse, le taux de mortalité infantile bat tous les records canadiens. Les infirmières de l'Ordre de Victoria«Elles étaient vraiment des pionnières», affirme Lynn Manuel, directrice montréalaise des Infirmières de l'Ordre de Victoria, en parlant de ses prédécesseures. Au Québec, l'Ordre de Victoria a été l'un des premiers avec, bien sûr, les communautés religieuses hospitalières, dont certaines visitaient les malades à domicile, à s'engager dans le domaine de la santé communautaire. Dès 1897, ses infirmières, arborant fièrement leur uniforme bleu distinctif, portant leur sempiternel petit sac de cuir noir bourré de matériel, quittaient chaque matin leur quartier général du centre-ville de Montréal pour visiter une jeune accouchée, un vieillard en perte d'autonomie, un accidenté du travail, un ouvrier tuberculeux. Elles suivaient la consigne donnée par leur fondatrice, Lady Aberdeen, une émule de Florence Nightingale : «Elles iront chez ceux qui n'ont pas les moyens de payer des infirmières dûment formées et qui meurent souvent par manque de soins.» «Nous sommes là pour rester», affirme aujourd'hui Lynn Manuel. «Et nous continuerons de développer des programmes innovateurs en matière de prévention, d'éducation et de soins à domicile, au bénéfice de la population que nous servons.» La promotion de la santé en région
La Deuxième Guerre mondiale vient changer tout cela. Les unités sanitaires, dans lesquelles travaillent de plus en plus d'infirmières, prennent au cours des années 40 et 50 une importance considérable : 49 unités sanitaires régionales en 1941, 67 en 1953. L'objectif de servir l'ensemble des populations rurales et semi-urbaines est presque atteint. Actives essentiellement dans le domaine de l'éducation en hygiène publique, du contrôle des maladies infectieuses et de la salubrité, les unités sanitaires jouent un rôle capital, notamment en matière d'éducation sanitaire auprès des futures mères. Ainsi, dans toutes les régions, des infirmières font la promotion de l'hygiène maternelle, de l'hygiène de la première enfance et de l'hygiène scolaire. Le développement des unités sanitaires favorise aussi la diffusion des programmes de vaccination dans les écoles. À la fin des années 50, le Québec compte 73 unités sanitaires, servant 79 comtés. Dans les milieux dévaforisés, les conditions de vie demeurent cependant difficiles. «Il n'y avait pas beaucoup de centenaires dans ce temps-là !», raconte Simone Asselin, qui fut longtemps infirmière visiteuse dans les quartiers ouvriers de Trois-Rivières et du Cap-de-la-Madeleine. «Les conditions étaient bien différentes de celles d'aujourd'hui. Nous stérilisions nous-mêmes le matériel à pansements. Des services tel que l'inhalothérapie à domicile étaient impensables à l'époque.» Une étape cruciale
Les années 60 constituent une étape cruciale en matière de santé. Pour la première fois de son histoire, le Québec de la Révolution tranquille se donne des outils pour intervenir sur le plan économique et social. Avec pour résultat que les Québécois jouissent bientôt non seulement de l'accessibilité gratuite et universelle aux hôpitaux, mais aussi à l'ensemble des services donnés dans des cliniques privées, sans parler d'un régime de retraite et d'un système d'aide sociale administré par l'État. Dans le sillage de la Commission d'enquête sur la santé et le bien-être social (Castonguay-Nepveu), le concept de santé globale comprenant des notions d'hygiène, d'alimentation, d'habitudes de vie, de santé physique et mentale prend enfin corps. On vise à corriger la dominance de la médecine curative par la mise sur pied d'activités de prévention et de réadaptation et par la création d'équipes multidisciplinaires dans lesquelles les infirmières jouent un rôle majeur. On crée successivement le ministère des Affaires sociales, les départements de santé communautaire (DSC), les centres locaux de services communautaires (CLSC), les conseils régionaux de la santé et des services sociaux. Sans parler de tout un réseau d'institutions pour les personnes en difficulté ou ayant besoin de protection : centres de services sociaux, centres d'accueil qui remplissent des fonctions d'hébergement ou de réadaptation, etc. Pour les infirmières, c'est évidemment une période d'expansion. On a besoin de leurs services. Le champ de pratique de l'infirmière en santé communautaire a d'ailleurs tendance à s'élargir constamment : infirmière certes, mais aussi éducatrice, personne-ressource, conseillère. Aujourd'hui, elles sont plus de 5 000 à travailler en santé communautaire, présentes surtout dans les différents services et programmes offerts par les 161 CLSC et les centres de santé du Québec. Elles y exercent une activité fort diversifiée, visitant 160 000 patients à domicile chaque année, dont près de 100 000 personnes âgées : soutien à domicile, enfance-famille, jeunesse, services courants de santé, nutrition, santé et sécurité du travail, prévention des maladies infectieuses (ex. programmes d'immunisations), soins aux mourants, sexualité du troisième âge, santé mentale, groupes d'entraide, planification des naissances, cliniques podologiques, préparation à la retraite La liste est impressionnante. Elles remplissent de plus en plus des rôles de coordination, de programmation et de planification, participent à la définition d'objectifs, au choix de priorités et à l'élaboration de plans d'action, ainsi qu'à la réalisation et à l'évaluation de programmes. Elles y sont bien préparées, plusieurs d'entre elles ayant obtenu un diplôme universitaire en santé communautaire ou dans une discipline connexe. Certaines ont même fondé de véritables institutions, dont Info-Santé, un service de consultation téléphonique qui reçoit des dizaines de milliers d'appels par mois. «Nous avons été dépassés par le succès populaire à Québec et dans les environs», explique Françoise Roy, membre de l'équipe qui a mis sur pied le projet. «Ce service répondait vraiment à un besoin.» Une autre pionnière, Agathe Côté, a contribué à la fondation de la Maison Marc-Simon de Québec, qui accueille des personnes atteintes du SIDA. «J'y ai été la seule infirmière de 1988 à 1991 et je travaillais en moyenne de 50 à 60 heures par semaine. Mais je ne me plains pas, car j'ai reçu beaucoup plus que j'ai donné», dit Soeur Agathe de sa voix toute douce. Maintenant retraitée, elle peut se targuer d'une carrière bien remplie, notamment en santé communautaire sur la Moyenne et la Basse Côte-Nord.
D'autres font leur travail de promotion de la santé et de consultation en milieu scolaire. «Je vois toutes sortes de cas, aussi variés que le sont les problèmes des jeunes», explique Danielle Bouchard, infirmière du CLSC du Plateau Mont-Royal affectée à l'école secondaire Jeanne-Mance, à Montréal. Cela peut aller d'une adolescente agressée sexuellement, à une autre devenue dépressive et suicidaire après une peine d'amour. Dans ce travail, le lien de confiance est essentiel. Il faut écouter le jeune, comprendre ses appréhensions, trouver des réponses. Il s'agit vraiment d'un travail de prévention et d'éducation !» Les infirmières travaillant en milieu scolaire sont souvent à l'origine de projets originaux. À titre d'exemple, Harmonie, un programme éducatif de gestion du stress destiné aux enfants de 5 à 12 ans, a été implanté dans plusieurs régions. En quartier défavorisé, les infirmières en santé communautaire interviennent auprès d'une clientèle de marginaux souvent emmurés dans leur détresse et leur solitude, dont les besoins en matière de santé sont criants. Au CLSC Centre-ville à Montréal, notamment, une équipe de professionnels de la santé, parmi lesquels des infirmières, offre aux personnes itinérantes, en partenariat avec des organismes communautaires, un service de clinique de rue. Il faut aussi souligner l'apport des infirmières qui font un travail d'encadrement et de direction. «Certaines sont directrices générales de CLSC, ou ont des postes cadres dans les régies régionales de la santé et des services sociaux (RRSSS). D'autres travaillent à la Direction de la santé publique ou encore à la Direction de la planification de la santé au ministère de la Santé et des Services sociaux. Leurs décisions ont un impact sur la santé publique et la main-d'oeuvre infirmière en santé communautaire», explique Lucie Bédard. Elle-même est coordonnatrice au bureau de surveillance épidémiologique de la RRSSS Montréal-Centre. Parfois, les infirmières en santé communautaire sont sous les feux de la rampe, comme tout récemment lorsque plusieurs d'entre elles ont participé à de véritables blitz de prévention (immunisation et information) visant à juguler les risques d'épidémie de méningite dans certaines régions du Québec. Ou encore pendant la «crise du plomb» de Saint-Jean-sur-Richelieu en 1989. Effectuant des centaines de prélèvements sanguins tout en renseignant des milliers de citoyens terrifiés par la menace d'empoisonnement au plomb, les infirmières du CLSC Vallée-des-forts ont alors joué un rôle prépondérant dans la gestion et la résolution de la situation de crise provoquée par une usine de recyclage des vieilles batteries d'automobiles. «Qui mieux que les infirmières était en mesure de remplir ce rôle ?», demande Suzanne Coache, coordonnatrice du module enfance-famille et active en santé communautaire depuis près de 20 ans. Elle n'est pas la seule à poser la question. L'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec profite de tous les créneaux disponibles pour la lancer aux décideurs en matière de santé, plaidant en faveur d'une meilleure utilisation de l'expertise et des compétences des infirmières. L'importante restructuration des services de santé en cours, dont on commence tout juste à percevoir l'ampleur, devrait lui donner raison. Avec le virage ambulatoire et l'accent que le gouvernement entend clairement mettre sur la prévention et l'auto-prise en charge de la santé par la population, l'expertise des infirmières en santé communautaire sera de plus en plus sollicitée. Le travail qu'elles ont accompli a déjà fait la preuve, par cent, par mille, qu'elles sont des personnes-ressources compétences, novatrices et indispensables. 1 - L'Ordre a officiellement pris son nom actuel en 1974. Il a d'abord
porté le nom d'Association des gardes-malades enregistrées
de la Province de Québec, puis ceux d'Association des infirmières
de la Province de Québec (1946) et d'Association des infirmières
et des infirmiers de la province de Québec (1969). |
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