OIIQ - Ordonnances collectives en première ligne

Une infirmière peut-elle retirer, de l'œil d’un patient, un cil ou un corps étranger de petite taille et non coupant en l’absence de blessure ? Peut-elle le faire légalement ou doit-elle l’orienter vers le médecin ?

En l’absence de blessure, l’infirmière peut retirer un corps étranger dans l’œil d’un patient uniquement s’il se retrouve à la surface de l’œil. Après le retrait du corps étranger, un test fait à l’aide d’une bandelette imprégnée de fluorescéine permet de voir s’il y a eu atteinte à la conjonctive ou à la cornée. Dans un tel cas, le client doit être référé au médecin. Il est à noter que l’utilisation d’une bandelette est préférable au flacon à usage multiple qui constitue un milieu de prolifération bactérienne.
Dans toutes les autres situations, le retrait d’un corps étranger dans l’œil est une activité médicale.
Expliquez avec des exemples concrets ce que signifie une technique invasive.

Une technique est invasive lorsqu’elle consiste en l’introduction d’un doigt ou d’un instrument dans différents orifices ou au-delà des parois du corps humain. Cette activité est en complémentarité avec d’autres activités réservées de l’infirmière.

À titre d’exemple :
Une infirmière qui administre un analgésique sous-cutané, le fait à partir de l’activité réservée « Administrer et ajuster des médicaments ou d’autres substances selon une ordonnance ». La technique utilisée pour administrer le médicament ne nécessite pas une ordonnance médicale supplémentaire. Il en est de même lorsque le médecin prescrit un bolus de un litre de NaCl 0,9 %. Il n’est pas nécessaire que l’installation du cathéter intraveineux fasse l’objet d’une prescription distincte.
Plusieurs techniques invasives sont effectuées par les infirmières sans ordonnance (ex. : décider du cathéter intraveineux et l’installer, effectuer des soins de trachéostomie, faire un cathétérisme vésical, effectuer un lavage d’oreilles, etc.). L’activité « appliquer des techniques invasives » est définie de façon large permettant ainsi l’évolution de la pratique infirmière.

Cependant, dans des lieux tels que les soins intensifs, l’installation d’une canule artérielle par l’infirmière, une activité à plus haut risque de préjudice, doit être prescrite par un médecin.
Les infirmières praticiennes spécialisées (IPS) peuvent décider d’effectuer des techniques invasives à haut risque de préjudice telles l’installation de drain thoracique ou la ponction lombaire. Certaines techniques invasives sont exécutées uniquement par le médecin, par exemple : les biopsies.

Méthodes de soins : Test à la fluorescéine - Procédure (25 ko)

Références : OIIQ (2003). Guide d’application de la nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers et de la Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé, p. 47-48.
Est-ce qu’il existe des banques d’exemples d’ordonnances collectives (OC) utilisées en CH, CLSC, CHSLD et en GMF?

Pour l’instant, il n’existe pas de banque d’exemples d’OC. Toutefois, certains projets présentant des modèles d’OC sont disponibles. Le Rapport du Groupe de travail OIIQ/FMOQ sur les rôles de l’infirmière et du médecin omnipraticien de première ligne et les activités partageables et le Guide de rédaction d’une ordonnance collective de contraception hormonale contiennent différents exemples d’OC applicables en première ligne.
www.oiiq.org/uploads/publications/autres_publications/oiiq_fmoq.pdf
www.oiiq.org/uploads/publications/autres_publications/ordonnance/contraception.pdf

L’annexe du document de l’OIIQ Le triage à l’urgence : lignes directrices pour l’infirmière au triage à l’urgence contient plus de 10 exemples. Bien sûr, ils sont adaptés au contexte particulier des urgences, mais ils sauront sans doute vous aider dans l’élaboration d’OC.
www.oiiq.org/uploads/publications/autres_publications/ETG.pdf

Dans le contexte de collaboration interprofessionnelle favorisée par la « Loi 90 », les milieux cliniques doivent élaborer des OC. Nous sommes sensibilisés au fait que plusieurs professionnels travaillent chacun de leur côté sur les mêmes OC et qu’il serait souhaitable d’avoir une plateforme informatique pour les recueillir. C’est un projet que tente d’explorer la FMOQ, car la demande des médecins est importante.
Peut-on élaborer une ordonnance collective pour traiter les infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) ?

Non. l’activité réservée à l’infirmière consiste à initier des mesures diagnostiques à des fins de dépistage dans le cadre d’une activité découlant de l’application de la Loi sur la santé publique, sans ordonnance individuelle ou collective.
L’infirmière peut donc procéder au dépistage des ITSS chez les personnes asymptomatiques selon le Guide québécois de dépistage des infections transmissibles sexuellement et par le sang du MSSS. L’intervention de dépistage ne permet pas de poser le diagnostic d’une maladie. Par conséquent, les personnes pour lesquelles le résultat de l’analyse s’avère positif sont orientées vers un médecin, ce qui sous-entend une structure organisationnelle incluant un corridor de services. Toutefois, des travaux sont en cours, avec la Direction générale de la santé publique du MSSS, afin d’étudier la possibilité pour une infirmière d’amorcer un traitement pour certaines ITSS telles la chlamydia et la gonorrhée à partir de critères spécifiques.
Où puis-je trouver des explications sur les sections et le vocabulaire utilisé dans l’élaboration des ordonnances collectives ?

En plus des définitions contenues aux pages 33 à 36 du document des participants à l’activité de formation conjointe sur la collaboration médecin-infirmière (OIIQ/FMOQ), vous trouverez une explication de chacune des sections du canevas à la page 15 du document Le triage à l’urgence : lignes directrices pour l’infirmière au triage à l’urgence. De plus, les termes « indications » et « conditions » sont fusionnés et peuvent être utilisés indifféremment.
Est-ce que l’infirmière doit obtenir une ordonnance collective pour effectuer un frottis cervicovaginal (PAP test) chez une femme asymptomatique ?

Oui, l’infirmière doit détenir une ordonnance collective pour effectuer un frottis cervicovaginal (Pap test) chez une femme asymptomatique. Le médecin répondant doit assurer le suivi du résultat de l’examen.
Plusieurs infirmières en GMF assurent, en collaboration avec le médecin, le suivi des nourrissons et de l’enfant en bonne santé. Est-ce légal ?

Oui, l’infirmière procède à l’évaluation d’un enfant en bonne santé dans la mesure où elle possède les compétences et les connaissances, notamment l’ABCdaire pédiatrique; cette activité est incluse dans l’activité d’évaluation de la condition physique et mentale d’une personne et ne nécessite pas d’OC. toutefois, il est souhaitable d’effectuer le suivi de l’enfant normal dans le cadre d’une collaboration médecin-infirmière dans les GMF.

S’il y a une anomalie dans le développement et la croissance de l’enfant, ou en présence d’un problème de santé, l’infirmière oriente ce dernier vers le médecin.

L’OIIQ est d’ailleurs l’un des partenaires avec la Fondation Lucie et André Chagnon, du projet sur le suivi périodique de l’enfant de 0 à 5 ans, pour la direction du Développement professionnel continu du Centre de pédagogie appliquée aux sciences de la santé (CPASS) de la Faculté de médecine de l’Université de Montréal.
Cette collaboration a permis à l’OIIQ d’intégrer à son programme de formation continue 2008-2009, une session de formation sur l’ABCdaire du suivi périodique de l’enfant de 0 à 5 ans. Pour plus de détails, consultez le programme sur le site Web de l’OIIQ.
Que signifie l’énoncé de la page 32 : « si l’ordonnance rédigée hors établissement réfère à un protocole, celui-ci doit être applicable dans un établissement du territoire où le médecin exerce » ?

Selon le règlement du Collège des médecins du Québec sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin, une ordonnance collective peut faire référence à un protocole¹.

Ainsi, un médecin qui exerce hors établissement, dans un GMF par exemple, peut rédiger une OC et faire référence à un protocole médical. Ce protocole doit être un protocole approuvé par le CMDP du CSSS où le médecin a des privilèges de pratique ou du CSSS avoisinant le GMF. Toutefois, une ordonnance collective peut être complète en soi et ne nécessite pas de référer à un protocole.

Donc, une OC qui ne réfère pas à un protocole est sous la responsabilité du ou des médecin(s) signataire(s) du GMF, et ne nécessite pas l’approbation d’un CSSS.

À titre d’exemple, un médecin de GMF qui élabore une ordonnance visant le suivi des clientèles sous anticoagulothérapie orale, peut :
rédiger une OC complète en soi en y inscrivant les directives relatives aux prélèvements sanguins et à l’ajustement des doses;
rédiger une OC dont les paramètres réfèrent à un protocole. Ce protocole doit alors être approuvé par un CMDP situé sur le territoire où le médecin exerce.

¹ CMQ (2005). Les ordonnances faites par un médecin : guide d’exercice, p.12.
En lien avec le cas clinique no 2 : Contraception hormonale (p. 73) :
Dans le cadre d’une évaluation par l’infirmière en vue d’initier une contraception hormonale, l’infirmière peut-elle demander un test de grossesse sans ordonnance individuelle ou collective ?

Il faut avoir une ordonnance individuelle ou collective pour effectuer un BHCG sérique, mais il n’est pas nécessaire d’en avoir une pour un test de grossesse instantané.
Lorsqu’une infirmière procède à des prélèvements dans le cadre de l’application d’une ordonnance collective, par exemple : dans le cas de l’ajustement de l’anticoagulothérapie, à qui seront acheminés les résultats de laboratoire ?

Il appartient à l’organisation de se doter d’une structure sécuritaire. La responsabilité ultime de recevoir les résultats de laboratoire incombe au médecin, mais pour des raisons évidentes d’organisation, l’infirmière pourrait en recevoir une copie ou les recevoir directement pour ensuite les faire suivre aux médecins. (en attente d’un avis légal de la FMOQ)
Une infirmière peut-elle décider d’enlever des sutures ?

Oui, en vertu de l’activité réservée « déterminer le plan de traitement relié aux plaies et aux altérations de la peau et des téguments et prodiguer les soins et les traitements qui s’y rattachent », l’infirmière peut décider de retirer des sutures après avoir évalué la condition du patient.
Si la DSI du CSSS tarde à valider une ordonnance collective élaborée et approuvée par les médecins d’un GMF privé, les infirmières peuvent-elles l’appliquer sans la validation de la DSI ?

Dans un premier temps, il ne faut pas oublier que l’infirmière est employée du CSSS, en poste au GMF, sous l’autorité fonctionnelle du médecin responsable et sous l’autorité hiérarchique de la DSI².

De plus, la Loi sur les services de santé et les services sociaux mentionne que la DSI doit surveiller et contrôler la qualité des soins infirmiers dispensés dans le centre; s'assurer de l'élaboration de règles de soins infirmiers qui tiennent compte de la nécessité de rendre des services adéquats et efficients aux usagers ainsi que de l'organisation et des ressources dont dispose l'établissement³. Par conséquent, le processus habituel recommande fortement qu’une ordonnance soit validée par la DSI avant d’être adoptée. La DSI doit s’assurer que les activités demandées à l’infirmière dans l’ordonnance collective relèvent de son champ d’exercice.
Aussi, elle doit s’assurer que les infirmières possèdent les connaissances et la compétence pour effectuer les activités demandées, que l’encadrement soit adéquat et que les ressources infirmières soient en nombre suffisant pour offrir ces activités à la clientèle.

² OIIQ et FMOQ (2005). Rapport du Groupe de travail OIIQ/FMOQ sur les rôles de l’infirmière et du médecin omnipraticien de première ligne et les activités partageables, p. 10, [www.oiiq.org/uploads/publications/autres_publications/oiiq_fmoq.pdf ; www.fmoq.org/documents/nouvelles/rapportoiiqfmoq.pdf].

³ Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q., c. S-4.2, art. 206.
Est-ce qu’une infirmière auxiliaire peut appliquer une ordonnance collective ?

Puisque l’initiation d’une OC nécessite une évaluation et que cette activité est réservée à l’infirmière, l’OC ne peut pas viser l’infirmière auxiliaire. Après son évaluation (directe ou téléphonique), l’infirmière peut demander à l’infirmière auxiliaire d’exécuter une technique, en autant que celle-ci se retrouve dans le champ d’exercice d’une infirmière auxiliaire. Une OC ne peut pas viser directement une infirmière auxiliaire puisque son application exige préalablement une évaluation de l’état de santé de la personne, ce que l’infirmière auxiliaire ne peut pas faire.
Est-ce qu’une ordonnance collective visant à initier un traitement en présence d’une infection fongique peut s’adresser à la fois à la mère et au nouveau-né ?

Il serait préférable de rédiger deux OC puisque la clientèle visée, les symptômes à évaluer ainsi que le traitement à amorcer sont différents.
Pourquoi peut-on initier la contraception hormonale et non des médicaments pour HTA ou autres maladies ?

Initier la contraception hormonale vise la prévention des grossesses indésirées et celles-ci ne sont pas considérées comme un traitement puisque la grossesse n’est pas une maladie. La prescription d’un traitement est une activité médicale.
L’infirmière peut-elle appliquer une ordonnance collective élaborée par une infirmière praticienne spécialisée (IPS) de première ligne, et si oui, cette collaboration est-elle similaire à la collaboration infirmière-médecin ?

Non, il revient au médecin en collaboration avec l’équipe de rédiger une ordonnance collective et d’être responsable de son contenu scientifique. D’autre part, une IPS peut demander à une infirmière d’effectuer des prélèvements et des traitements ou administrer des médicaments à un patient donné puisqu’elle est reconnue prescripteur. Toutefois, elle doit prescrire en tenant compte de la réglementation en vigueur pour les IPS selon la spécialité.
Quel est le meilleur délai de révision d’une ordonnance collective ?

Selon plusieurs experts, le délai souhaitable pour réviser les OC et les protocoles est aux trois ans compte tenu des avancées scientifiques dans le domaine de la santé. Toutefois, une OC pourrait être modifiée dans un délai plus court, si les données scientifiques l’exigent.
Quel est le champ d’exercice de l’infirmière auxiliaire ? www.oiiaq.org

Contribuer à l'évaluation de l'état de santé d'une personne et à la réalisation du plan de soins, prodiguer des soins et des traitements infirmiers et médicaux dans le but de maintenir la santé, de la rétablir et de prévenir la maladie et fournir des soins palliatifs.

Activités réservées
- Appliquer des mesures invasives d'entretien du matériel thérapeutique;
- Effectuer des prélèvements, selon une ordonnance;
- Prodiguer des soins et des traitements reliés aux plaies et aux altérations de la peau et des téguments, selon une ordonnance ou selon le plan de traitement infirmier;
- Observer l'état de conscience d'une personne et surveiller les signes neurologiques;
- Mélanger des substances en vue de compléter la préparation d'un médicament, selon une ordonnance;
- Administrer, par des voies autres que la voie intraveineuse, des médicaments ou d'autres substances, lorsqu'ils font l'objet d'une ordonnance;
- Contribuer à la vaccination dans le cadre d'une activité découlant de l'application de la Loi sur la santé publique (chapitre S-2.2);
- Introduire un instrument ou un doigt, selon une ordonnance, au-delà du vestibule nasal, des grandes lèvres, du méat urinaire, de la marge de l'anus ou dans une ouverture artificielle du corps humain;
- Introduire un instrument, selon une ordonnance, dans une veine périphérique à des fins de prélèvement, lorsqu'une attestation de formation lui est délivrée par l'Ordre dans le cadre d'un règlement pris en application du paragraphe o) de l'article 94.
Quel est le champ d’exercice du pharmacien ? www.opq.org

L'exercice de la pharmacie consiste à évaluer et à assurer l'usage approprié des médicaments, afin, notamment de détecter et de prévenir les problèmes pharmacothérapeutiques, à préparer, à conserver et à remettre des médicaments dans le but de maintenir ou de rétablir la santé.

Activités réservées
- Émettre une opinion pharmaceutique;
- Préparer des médicaments;
- Vendre des médicaments, conformément au règlement pris en application de l'article 37.1;
- Surveiller la thérapie médicamenteuse;
- Initier ou ajuster, selon une ordonnance, la thérapie médicamenteuse en recourant, le cas échéant, aux analyses de laboratoire appropriées;
- Prescrire un médicament requis aux fins de contraception orale d'urgence et exécuter lui-même l'ordonnance, lorsqu'une attestation de formation lui est délivrée par l'Ordre dans le cadre d'un règlement pris en application du paragraphe o) de l'article 94 du Code des professions (chapitre C-26).
Comme il y a pénurie de médecins dans ma région, est-ce qu’un infirmier praticien spécialisé peut devenir signataire d’une ordonnance collective de contraception hormonale ?

Non, un infirmier praticien spécialisé en soins de première ligne (IPS-SPL) NE PEUT PAS devenir signataire d’une ordonnance collective de contraception hormonale.
Par contre, si des médecins d’un établissement ont adopté une ordonnance collective de contraception hormonale, l’IPS-SPL PEUT être désigné comme répondant et PEUT assurer le suivi après 6 mois. Il est, cependant, important que dans la section de l’ordonnance collective sur le mécanisme de médecin répondant, les médecins signataires inscrivent que l'IPS-SPL fera partie du groupe de prescripteurs répondants selon des modalités X, Y ou Z. Également, dans les conditions d’application, il faudra indiquer que l’IPS-SPL peut assurer le suivi des patientes et ainsi, leur faire des prescriptions individuelles.

La pratique des IPS-SPL est régie par deux règlements :
- Le Règlement sur les activités visées à l'article 31 de la Loi médicale qui peuvent être exercées par des classes de personnes autres que des médecins.
- Le Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin.

Foire aux questions relatives à la formation OIIQ-FMOQ La collaboration médecin-infirmière « Loi 90 » : ordonnances collectives

Foire aux questions relatives à la formation OIIQ-FMOQ
La collaboration médecin-infirmière « Loi 90 » : ordonnances collectives