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Foire aux questions concernant le plan thérapeutique infirmier [PTI]3. Application de la norme de documentation du PTI
Aux soins intensifs, y a-t-il nécessité de déterminer un PTI puisque tout est protocolisé ?Oui. Cependant, aux soins intensifs, le monitorage hémodynamique de routine n’apparaîtrait pas au PTI sauf si un suivi particulier était requis. Par exemple, la surveillance exceptionnelle requise par l’administration d’un nouveau médicament pourrait y être inscrite ou la directive pourrait se limiter à indiquer l’application du protocole, le cas échéant. L’application d’un protocole est indiquée dans le PTI s’il est crucial d’en garder la trace dans le cadre du suivi clinique. Toutefois, tout écart par rapport à un protocole devrait y être inscrit. On retrouverait aussi dans le PTI tout autre problème particulier du client (p. ex. lié à la réadaptation chez un blessé médullaire). Y a-t-il lieu de déterminer un PTI en chirurgie d’un jour, par exemple dans le cas d’une exérèse de la cataracte ?Oui, si le client doit être hospitalisé ou si un suivi clinique est requis. Comment appliquer le PTI selon une approche populationnelle ou une approche de groupe ?Le PTI est individuel par définition. Toutefois, il peut inclure des problèmes de santé publique dans la mesure où ceux-ci font l’objet d’un suivi clinique particulier pour ce client. Dans le cas d’une intervention de groupe (p. ex. centre de jour, cours prénatal), si un client requiert un suivi pour un problème particulier, un PTI doit être déterminé. Doit-on inscrire l’heure du constat ou celle de l’inscription du constat sur le formulaire du PTI ?L’heure du constat. Est-il possible de noter un problème prioritaire sans inscrire au moins une directive qui s’y rattache ?Oui, dans des cas exceptionnels, lorsque ce problème peut avoir une incidence sur le suivi clinique sans requérir de suivi comme tel. Par exemple, il peut arriver que l’infirmière décide d’inscrire dans le PTI un problème résolu ponctuellement et pouvant avoir une incidence sur le suivi clinique du client, afin d’en garder la trace. Dans le cas de David (exemple 1 du document de soutien), l’inquiétude de la mère face à la prise de morphine par son fils pourrait refaire surface lors d’épisodes de soins subséquents, même si ce problème a été résolu ponctuellement. Doit-on inscrire dans le PTI une directive infirmière à l’effet d’« aviser le médecin » afin d’en garder la trace ?Si l’avis au médecin constitue une intervention ponctuelle qui s’inscrit dans le cadre d’un suivi conjoint en cours, l’infirmière n’a pas à inscrire cette intervention dans le PTI, bien qu’elle doive le faire dans les notes d’évolution. Par ailleurs, l’infirmière inscrirait cette directive dans le PTI dans le cas où elle déciderait de consulter le médecin ou de diriger le client vers lui pour un problème ne faisant pas déjà l’objet d’un suivi médical et dans la mesure où cette indication est cruciale pour le suivi clinique du client. Dans une situation où le client est hébergé ou hospitalisé pendant une longue période de temps et où le PTI comprend plusieurs pages, l’infirmière pourrait-elle réinscrire les problèmes et besoins qui font l’objet d’un suivi et les directives applicables, afin d’en faciliter le repérage ?Oui, c’est possible de le faire en indiquant, pour chaque problème ou besoin réinscrit, la date du constat et en mettant un tiret au lieu des initiales pour signifier qu’il s’agit d’un constat antérieur. La méthode SOAP pour les notes au dossier pourrait-elle se substituer au PTI ?Non, elle constitue une façon d’organiser les notes d’évolution narratives de l’infirmière, mais elle ne permet pas d’accéder facilement à l’ensemble des décisions cruciales liées au suivi clinique du client. À des fins de clarté, l’infirmière peut-elle apposer ses initiales à chaque directive inscrite pour le suivi d’un même problème ?Certainement. En fait, apposer ses initiales à chaque entrée constitue le minimum requis et les infirmières des milieux où l’implantation du PTI est amorcée préfèrent généralement initialiser chaque problème ou besoin prioritaire ainsi que chaque directive infirmière. Pourquoi ne pas inscrire le diagnostic médical sur le formulaire ? Sur quelle base peut-on inscrire un diagnostic médical en tant que constat de l’évaluation ?Un diagnostic médical (établi par le médecin) est inscrit dans le PTI seulement lorsque l’infirmière constate à partir de son évaluation clinique qu’il s’agit d’un problème prioritaire requérant un suivi clinique ou ayant une incidence sur le suivi clinique du client. Il ne serait pas pertinent d’inscrire systématiquement le diagnostic, qu’il s’agisse d’un diagnostic différentiel provisoire ou d’une série de diagnostics correspondant à des pathologies multiples qui n’ont pas toutes une incidence sur le suivi clinique du client. Quelle différence y a-t-il entre les deux directives suivantes ?
La première formulation indique que la directive est transmise à l’auxiliaire familiale et sociale dans son plan de travail où elle sera explicitée de manière à permettre à cette dernière de rapporter les signes qu’elle peut observer (p. ex. odeur nauséabonde). La deuxième formulation indique que la directive s’adresse à la fois à l’infirmière auxiliaire qui se réfère directement au PTI et au préposé aux bénéficiaires à qui la directive est transmise de façon explicite dans son plan de travail. Comment différencier les directives qui sont cessées de celles qui sont réalisées ?Lorsqu’il s’agit d’une intervention récurrente (p. ex. évaluer la plaie chaque mardi), la directive peut être cessée en raison de la résolution du problème ou d’un ajustement du suivi clinique consécutif à l’évolution du problème ou à l’inefficacité du traitement. Lorsqu’il s’agit d’une intervention ponctuelle (p. ex. diriger le client vers le travailleur social ou réévaluer la plaie dans une semaine), le fait de RÉALISER la directive entraîne automatiquement sa cessation. Si jamais l’évolution clinique ne permettait pas de réaliser une telle intervention, il s’agirait d’un ajustement et l’infirmière inscrirait un tiret au lieu des date et heure de réalisation pour l’indiquer. Comment indiquer dans le PTI une erreur, telle une mauvaise date ou l’attribution d’un problème au mauvais client ?Il s’agit alors de rayer l’inscription en s’assurant qu’elle demeure lisible et d’apposer ses initiales. Comment l’accès au PTI sera-t-il possible pour le suivi externe ou entre les épisodes de soins ?Le PTI devra être accessible entre les épisodes de soins ; pour ce faire, il faudra s’assurer que les règles locales d’archivage permettent d’y avoir accès sur demande du dossier du client. Il revient aux DSI de faire les démarches nécessaires à cet égard. Pour ce qui est de l’accès dans une autre installation de l’établissement, plusieurs établissements travaillent actuellement à rendre disponible le dossier du client intra établissement. Quant à la transmission d’information lors d’un transfert à un autre établissement, l’information nécessaire à la prise en charge du client doit être transmise dans les 72 heures suivant le transfert (LSSS, art. 19.0.3), en respectant les règles en vigueur concernant le consentement pour la transmission d’information additionnelle. Le client aura-t-il accès à son PTI ?L’accès du client au PTI est le même que l’accès à son dossier. Il doit respecter la procédure d’accès applicable à l’établissement. Comment peut-on se procurer le formulaire du PTI ?Le formulaire est déjà disponible chez le fournisseur suivant : Mise à jour du catalogue des formulaires La mise à jour du catalogue des formulaires sur le site du ministère est prévue vers la fin du mois de juin-début juillet 2007, ce qui explique que le PTI n'apparaît pas encore dans la liste même si les établissements peuvent se le procurer. La mise à jour du catalogue papier, qui est envoyé par le comité à tous les établissements, est prévue au cours de novembre-décembre 2007. Dans un contexte où des dossiers parallèles sont utilisés pour des soins ambulatoires ou à domicile, où devrait se trouver le PTI ?En principe, les milieux cliniques doivent prendre les mesures nécessaires pour donner accès aux dossiers des clients ambulatoires ou soignés à domicile. Des travaux sont d’ailleurs en cours dans plusieurs CSSS à cet effet pour assurer cet accès intraétablissement. Si un dossier temporaire est créé, en clinique externe ou en santé scolaire par exemple, une note doit l’indiquer dans le dossier permanent du client et le contenu du dossier temporaire doit être versé au dossier permanent du client au terme du suivi en clinique externe ou à l’école. De même, lorsque l’infirmière apporte des éléments du dossier au domicile du client, elle doit l’indiquer dans le dossier permanent, par un onglet par exemple. Dans les cas où un suivi clinique est effectué par des infirmières en pratique autonome ou appartenant à un organisme externe mandaté par l’établissement ou le client, le suivi du client doit être consigné dans un dossier établi à son nom qui doit être conservé conformément au Règlement sur les effets, les cabinets de consultation et autres bureaux des membres de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (R.Q., c. I-8, r 7.01). Tout lien avec le suivi clinique en cours dans l’établissement de santé doit être indiqué au PTI dans le dossier de l’établissement, ne serait-ce que l’indication, dans les constats de l’évaluation, du professionnel ou du service concerné par le problème ou le besoin prioritaire. Compte tenu de l’accès limité au dossier du client durant l’épisode de soins, le PTI peut-il être retiré temporairement du dossier afin de s’assurer qu’il est déterminé et ajusté au besoin ?Règle générale, le PTI doit demeurer dans le dossier du client. Le retrait temporaire du PTI, auquel certaines infirmières recourent pour pallier la difficulté d’accéder au dossier, ne doit être utilisé que de façon exceptionnelle. Toutefois, ce retrait peut être acceptable si :
Lorsqu’un client est admis pour une opération chirurgicale qui doit avoir lieu le lendemain, quelle est l’information minimale à consigner au PTI ? Et qu’arrive-t-il si l’opération est reportée ou annulée ?Lorsque l’infirmière constate dans son évaluation initiale qu’un client admis pour une opération prévue le lendemain ne requiert pas de suivi particulier, elle doit indiquer la date et l’heure de ce constat en inscrivant la date prévue pour l’opération dans l’énoncé du constat de l’évaluation (ex. : 2007-11-15, 11 h / 1 / Arthroplastie du genou gauche le 16 novembre / JL), ainsi que le suivi standard pré et post-opératoire dans la partie « Suivi clinique » (ex. : 2007-11-15, 11 h / 1 / Suivi arthroplastie du genou gauche / JL). Si l’opération est reportée au lendemain, il y a là un changement concernant l’information minimale consignée au PTI que l’infirmière doit indiquer en modifiant le constat de l’évaluation (ex. : 2007-11-15, 11 h / 1 / Arthroplastie du genou gauche le 16 novembre / JL), en mettant des tirets et en apposant ses initiales dans la section « Résolu / satisfait » en regard du constat initial. Elle justifie cet ajustement dans les notes d’évolution narratives. À moins que l’infirmière ne constate un nouveau problème ou besoin requérant un suivi particulier, l’information minimale inscrite dans la partie « Suivi clinique » concernant le suivi standard de l’opération demeure la même. Si l’opération est annulée, l’infirmière l’indique dans les constats de l’évaluation, en mettant des X au lieu des tirets dans les espaces réservés à la date et à l’heure dans la section « Résolu / satisfait » et en apposant ses initiales. Elle cesse alors le suivi clinique relatif à l’opération en notant la date et l’heure et en inscrivant ses initiales dans la section « Cessée / Réalisée ». Elle justifie cet ajustement du PTI dans les notes d’évolution narratives. |
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