OIIQ - Plan thérapeutique

Le PTI est en soi une note d’évolution qui est complémentaire aux notes d’évolution narratives. Il ne remplace pas ces dernières, car celles-ci contiennent la justification des décisions cliniques regroupées dans le PTI. Toutefois, le PTI constitue en quelque sorte un repère chronologique ou une table des matières qui permet d’accéder plus facilement à l’information contenue dans les notes d’évolution et de connaître ainsi le suivi clinique effectué par l’infirmière. Les notes d’évolution narratives seront allégées selon leur pertinence.

Lorsque le PII est déjà implanté et qu’il comprend les besoins prioritaires du client, que fait-on avec le PTI ?

Tout d’abord, il faut clarifier ce qu’on entend par PII. S’il s’agit d’un plan d’intervention interdisciplinaire, tant mieux s’il est bien documenté. Ainsi, le PTI comprendra les problèmes et besoins prioritaires dont l’infirmière assurera le suivi clinique. Ceux-ci devront être précisés dans certains cas pour cibler plus spécifiquement l’objet du suivi effectué par l’infirmière ou adresser des directives particulières à d’autres membres de l’équipe de soins infirmiers dans le cadre de ce suivi. Le PTI pourra aussi inclure d’autres problèmes ou besoins prioritaires requérant un suivi clinique de la part de l’infirmière, mais qui n’apparaissent pas dans le plan d’intervention interdisciplinaire.

Est-ce que le plan de soins est appelé à disparaître ?

Le plan de soins et de traitements infirmiers est inscrit dans le libellé du champ d’exercice de l’infirmière. Toutefois, son contenu et sa forme sont variables et il n’est pas toujours consigné au dossier du client. En outre, il ne faudrait pas confondre l’activité professionnelle de planification des soins et traitements et l’outil dans lequel on retrouve cette planification. La planification des soins constitue une activité professionnelle inhérente à la coordination des soins infirmiers. Quant à l’outil, le contexte de pratique détermine souvent son utilisation. Ainsi, si l’on se reporte à la deuxième portion du Kardex nommée « plan de soins » et contenant les diagnostics infirmiers et les objectifs de soins ou les résultats escomptés, elle est plus susceptible de disparaître du fait qu’elle est souvent non remplie actuellement et habituellement non consignée au dossier du client.

D’un point de vue chronologique, doit-on faire le PSTI (plan de soins et de traitements infirmiers) avant le PTI ou l’inverse ?

Le PTI contient les décisions relatives au suivi clinique du client dont il importe de conserver la trace, qu’il s’agisse des problèmes et besoins prioritaires issus de l’évaluation ou des directives infirmières à appliquer lors des interventions. Ces décisions sont prises tout au long de l’épisode de soins. Comme la démarche de soins n’est pas linéaire, mais bien itérative et souvent simultanée (p. ex. ajustement de l’intervention en cours selon la réaction du client), la documentation de ces décisions peut se faire aussi bien avant qu’après la détermination du plan de soins et de traitements infirmiers.

Pourquoi ne pas avoir rendu le plan de soins et de traitements infirmiers obligatoire plutôt que d’introduire un nouvel outil ?

Le plan de soins, tel qu’il est enseigné dans plusieurs milieux d’enseignement (avec la formulation de disagnostics infirmiers, d’objectifs de soins, etc.), est devenu très exigeant pour les infirmières des milieux cliniques qui remettent en question son caractère essentiel pour les soins à la clientèle. Le PTI regroupe les décisions qui sont prioritaires et cruciales pour le suivi clinique du client et à cet égard, il constitue une norme minimale pour la protection du public.

Quand inscrirait-on une intervention de la physiothérapeute dans le PTI ?

Ce ne serait pas l’intervention de la physiothérapeute, mais bien une indication de suivi s’y rapportant et faisant appel à une décision de l’infirmière qu’on retrouverait dans le PTI, dans la mesure où cette indication est cruciale pour le suivi clinique effectué par l’infirmière.

En soins de longue durée, l’implantation du PTI va-t-elle avoir un impact sur les règles locales régissant la fréquence des prises de notes au dossier (hebdomadaire, mensuelle, etc.…) ?

Non, car le PTI s’applique tant et aussi longtemps qu’il n’est pas ajusté en raison de l’évolution de la situation de santé du client ou de l’efficacité des soins et traitements.

La documentation au dossier est d’abord et avant tout une question de pertinence. Donc, dès qu’une complication se manifeste, qu’un événement survient, telle une chute ou une hospitalisation, une évaluation doit être effectuée et documentée. Le PTI indique le suivi déterminé par l’infirmière. À cet effet, il pourrait contenir une directive indiquant la date de réévaluation d’un problème donné.

Dans un établissement où le plan d’intervention et la note d’évolution infirmière sont bien implantés, comment intégrer le PTI ? N’y aura-t-il pas risque de duplication ?

Si le plan d’intervention et la note d’évolution de l’infirmière sont bien documentés et consignés de façon permanente au dossier du client, l’information qui sera inscrite dans le PTI sera alors minimale et servira à laisser la trace du suivi clinique effectué pour les problèmes et les besoins prioritaires. Il y aura probablement duplication, mais celle-ci sera réduite. L’informatisation pourra aider en ce sens.

Quel est l’avantage d’indiquer dans le PTI la directive « appliquer le PCC PTG » par exemple, alors que le suivi est documenté sur le PCC ?

Cette indication de renvoi à un outil de documentation existant, comme le plan de cheminement clinique (PCC), signifie que le suivi clinique est conforme au plan de cheminement clinique préétabli. L’absence d’autres constats et, par conséquent, d’autres directives particulières se rapportant au client, reflète les décisions cliniques prises par l’infirmière lors de chaque évaluation, et signifie que l’évolution clinique est normale et que l’application du PCC donne les résultats cliniques escomptés. Lors d’un épisode de soins ultérieur, l’infirmière qui consulte le PTI est alors en mesure de savoir qu’aucun autre problème prioritaire n’a exigé de suivi clinique particulier.

Dans le cas d’une travailleuse autonome, telle une infirmière en soins des pieds ou une infirmière stomothérapeute, lorsque le motif de consultation concerne des altérations de la peau ou des téguments ou encore des plaies, le plan thérapeutique infirmier correspond-il au plan de traitement ?

Comme dans tout autre milieu clinique, le plan thérapeutique infirmier contient les décisions cliniques qui sont cruciales pour le suivi du client. Lorsque le motif de consultation concerne une altération de la peau ou des téguments ou une plaie, l’infirmière inscrit dans le PTI, dans la section des constats de l’évaluation, les problèmes qui requièrent un suivi particulier au fur et à mesure où elle en fait le constat (p. ex. hyperkératose, ongle en volute et incarné, cor dur).

Dans la section relative au suivi clinique, elle inscrit les décisions thérapeutiques – amorce, ajustement ou cessation des traitements - qu’elle prend pour régler ces problèmes (p. ex. débrider avec lame, installer lamelle correctrice, énucléer avec gouge, appliquer tel type de pansement) et elle indique les directives données au client.

La description détaillée du traitement (p. ex. le type d’instrument utilisé, tel qu’une lame de bistouri #10 ou une lame gouge #2, les particularités liées au soin de la plaie et à l’application du pansement constitue le « plan de traitement » et se retrouve dans les notes d’évolution avec l’évolution clinique des altérations de la peau et des téguments ou des plaies. Elle documente aussi dans les notes d’évolution (conservées au dossier du client) les ajustements liés au déroulement du traitement (p. ex. changement de type de lame, de grandeur de lamelle ou encore de particularité liée au pansement). Les directives données au client sont aussi explicitées dans les notes d’évolution.