Déterminer le plan de traitement relié aux plaies et aux altérations de la peau et des téguments et prodiguer les soins et les traitements qui s'y rattachent

Cette réserve d'activité signifie que l'infirmière peut, sur la base de son évaluation, décider du plan de traitement pour les plaies et les altérations de la peau et des téguments et, le cas échéant, le modifier selon l'évolution de la plaie et les objectifs du traitement, ce qui lui confère une autonomie dans ce domaine. Aussi, le libellé de cette activité réservée permet l'évolution de la pratique infirmière en soins de plaies, y compris les soins podologiques. Au sens de la LII, le terme « plan de traitement » s'applique exclusivement aux soins des plaies et des altérations de la peau et des téguments.

Le plan de traitement comprend les interventions à caractère curatif et palliatif déterminées par l'infirmière, selon les pratiques cliniques reconnues, en vue de guérir une plaie, d'en soulager les symptômes ou d'en prévenir la détérioration. Il s'agit essentiellement des soins locaux apportés au site de la plaie pour en favoriser la cicatrisation, en réduire ou en soulager les symptômes ou en prévenir l'aggravation. Par définition, un plan de traitement est établi uniquement lorsque le client présente une plaie ou une altération de la peau et des téguments (OIIQ, 2006a, 2006b).

L'autonomie accordée à l'infirmière est toutefois tributaire de ses connaissances et de ses habiletés dans le domaine des soins de plaies, de la complexité de la plaie, de l'état de santé du client, de l'utilisation de produits médicamenteux selon une ordonnance ainsi que des règles de soins infirmiers en vigueur dans l'établissement. C'est pourquoi l'infirmière doit, dans certains cas, consulter d'autres professionnels de la santé ainsi que travailler en étroite collaboration avec le médecin traitant et l'équipe multidisciplinaire.

En confiant cette activité réservée aux infirmières, le législateur leur attribue une plus grande autonomie et un rôle important dans le domaine des soins de plaies puisqu'elles peuvent décider du plan de traitement pour les plaies et les altérations de la peau et des téguments et prodiguer les soins et les traitements qui s'y rattachent, et ce, pour en favoriser la cicatrisation, en réduire ou en soulager les symptômes ou en prévenir l'aggravation.

L'autonomie accordée à l'infirmière est toutefois tributaire de ses connaissances et de ses habiletés dans le domaine des soins de plaies, de la complexité de la plaie, de l'état de santé du client, de l'utilisation de produits médicamenteux selon une ordonnance ainsi que des règles de soins infirmiers en vigueur dans l'établissement.

Le plan de traitement comprend les interventions à caractère curatif et palliatif déterminées par l'infirmière, selon les pratiques cliniques reconnues, en vue de guérir une plaie, d'en soulager les symptômes ou d'en prévenir la détérioration. Il s'agit essentiellement des soins locaux apportés au site de la plaie pour en favoriser la cicatrisation, en réduire ou en soulager les symptômes ou en prévenir l'aggravation. Par définition, un plan de traitement est établi uniquement lorsque le client présente une plaie ou une altération de la peau et des téguments (OIIQ, 2006a, 2006b).

De façon plus spécifique, l'activité réservée consistant à déterminer et à ajuster le plan de traitement pour les plaies et les altérations de la peau et des téguments signifie que l'infirmière peut, entre autres :

• déterminer les mesures d'asepsie requises (technique propre ou stérile);
• décider de procéder au nettoyage de la plaie et déterminer la technique (compresse, trempette, irrigation à haute ou basse pression) ainsi que le type, la quantité et la température de la solution de nettoyage à utiliser selon la phase de cicatrisation de la plaie (ex. : solution saline 0,9 %);
• décider de procéder au débridement de la plaie, c'est à dire au retrait des tissus dévitalisés ou nécrotiques, des hyperkératoses, des hyperonychies et des corps étrangers (suture, débris de charpie, morceaux de vitre) ou au retrait des tissus et débris non adhérents; en déterminer la fréquence et la méthode selon la condition de santé du client, le but du traitement, le type, la profondeur et la localisation des tissus nécrotiques ainsi que le potentiel de cicatrisation de la plaie;
• décider de procéder à la scarification d'une escarre, afin d'accélérer le débridement autolytique ou enzymatique;
• déterminer les produits et les pansements à utiliser selon les résultats de l'évaluation initiale et des évaluations subséquentes, tout en tenant compte du type, de l'étiologie, de la gravité et de l'évolution de la plaie ou de l'altération de la peau et des téguments ainsi que de l'utilisation d'agents médicamenteux;
• décider d'appliquer certaines modalités adjuvantes, tels les pansements bioactifs, les lamelles correctrices ou la thérapie par pression négative;
• décider de cautériser une plaie au nitrate d'argent;
• décider des mesures à prendre, autres que les médicaments d'ordonnance, pour soulager la douleur au site de la plaie, par exemple appliquer la crème EMLA^® avant de procéder au débridement chirurgical conservateur, ou pour soulager le client de la douleur chronique causée par des ulcères des membres inférieurs;
• décider et procéder à la fermeture d'une plaie à l'aide de sutures, de colle ou d'agrafes;
• décider d'enlever les drains, les mèches, les sutures et les agrafes selon le type de plaie et son évolution;
• décider des bandages et des systèmes de compression à appliquer dans les cas d'ulcères veineux sans insuffisance artérielle concomitante.

Le tableau suivant résume ce que l'infirmière doit, par définition et selon le cas, préciser dans le plan de traitement.

Tableau
Plan de traitement pour les plaies
et les altérations de la peau et des téguments

Les décisions de l'infirmière relativement au plan de traitement sont par ailleurs indissociables d'autres activités réservées, notamment des activités liées à :

• l'évaluation de la condition physique et mentale, à la surveillance clinique de la condition et au suivi infirmier. Comme la cicatrisation est un processus dynamique qui modifie constamment l'aspect clinique de la plaie, la surveillance clinique doit inclure une évaluation rigoureuse et régulière de la plaie, afin que l'infirmière puisse constater son évolution et ajuster, le cas échéant, le plan de traitement et le PTI;
• la décision d'initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques, selon une ordonnance;
• l'exécution des examens et des tests diagnostics invasifs, selon une ordonnance ainsi que l'administration et l'ajustement des médicaments et des traitements médicaux, selon une ordonnance;
• l'application de techniques invasives.

À ces interventions s'ajoutent les mesures préventives visant à maintenir l'intégrité de la peau et des téguments ainsi que l'enseignement au client et à la famille, y compris l'évaluation des besoins d'enseignement du client afin de déterminer les éléments et les stratégies d'enseignement, le cas échéant. Cette information est consignée au dossier du client et les directives essentielles au suivi clinique du client doivent être indiquées dans le PTI.

Pour déterminer et ajuster le plan de traitement approprié à l'état de la plaie, de l'altération de la peau et des téguments ainsi qu'à la condition du client, et pour que les soins et les traitements soient sécuritaires et efficaces, y compris en soins podologiques, l'infirmière doit notamment tenir compte :

• de la complexité de la plaie, des altérations de la peau et des téguments et de l'état de santé du client;
• des avantages et des risques des mesures préventives et thérapeutiques envisagées, p. ex. : positionnement, hygiène, hydratation, alimentation, mobilité, surface thérapeutique, soins de la peau;
• de l'efficacité des mesures préventives et thérapeutiques appliquées;
• de la nature des produits et des pansements disponibles, avec ou sans agents médicamenteux, et leur utilisation;
• des règles de soins infirmiers en vigueur dans l'établissement, y compris la liste des produits en vente libre, avec ou sans agents médicamenteux, mis à la disposition des infirmières (ex. : antibiotiques topiques, cortisone 0,5 %) et toute autre règle d'établissement. Ces règles peuvent préciser les recommandations cliniques relatives au traitement des plaies, le rôle des membres de l'équipe de soins et de l'équipe multidisciplinaire, les produits médicamenteux qui requièrent une ordonnance, telle la sulfadiazine d'argent, et tout autre produit qui, pour des considérations cliniques ou autres, requière une ordonnance, tel le cadexomère d'iode.

L'infirmière doit également tenir compte de l'étendue de ses connaissances et de ses habiletés en soins de plaies, notamment ses connaissances sur le processus de cicatrisation, les facteurs qui y sont nuisibles, l'étiologie de la plaie, les principes sous-jacents à la préparation du lit de la plaie, l'évaluation de la plaie et de la douleur, les produits et les méthodes de nettoyage, les indications et les contre-indications des diverses mesures préventives et thérapeutiques, les indications et les contre-indications des diverses méthodes de débridement, ainsi que les produits et les pansements disponibles, et ses habiletés à procéder au débridement. Elle doit aussi tenir compte de ses habiletés à procéder au débridement, au retrait des sutures, des mèches, à un prélèvement par écouvillonnage et autres techniques ou modalités de traitement utilisées dans le domaine.

La pratique et la compétence des infirmières varient selon les secteurs et les établissements, il est conseillé de consulter à ce sujet, entre autres, le document Les soins de plaies au cœur du savoir infirmier : de l'évaluation à l'intervention pour mieux prévenir et traiter, publié en 2007 par l'OIIQ.

L'infirmière peut procéder uniquement au retrait des tissus dévitalisés ou nécrotiques, de corps étrangers tels que sutures, débris de charpie et morceaux de vitre, ainsi que des tissus et débris non adhérents. En soins podologiques, elle peut également procéder au retrait des hyperkératoses et des hyperonychies. L'excision de tissus sains demeure une activité réservée au médecin.

Pour des considérations cliniques, les décisions infirmières en matière de débridement sont, par conséquent, circonscrites aux méthodes de débridement suivantes :

• débridement autolytique à l'aide d'hydrocolloïde, d'hydrogel ou de tout autre produit favorisant un milieu humide contrôlé;
• débridement chirurgical conservateur à l'aide d'une pince, de ciseaux, d'un bistouri, d'une curette ou d'une fraiseuse;
• débridement mécanique par irrigation à forte pression et par bain tourbillon.

L'infirmière peut également en déterminer la fréquence et la méthode selon l'état de santé du client, le but du traitement, le type, l'étiologie, la profondeur et la localisation des tissus nécrotiques ainsi que selon le potentiel de cicatrisation de la plaie. Il est essentiel que l'infirmière connaisse les contre-indications du débridement et demande un avis médical avant de procéder au débridement de certains types de plaie, notamment d'un ulcère artériel, de la gangrène sèche particulièrement au talon, d'une escarre stable (sèche, adhérente, intacte sans érythème ni fluctuation liquidienne) au talon, d'une plaie exposant des structures sous-jacentes, tels un vaisseau sanguin, un tendon, un muscle, le fascia ou un os, ainsi que dans le cas d'une plaie située près d'un greffon, d'une plaie au visage ou aux mains, d'une plaie encline à saigner, d'une plaie infectée et d'une plaie d'étiologie dermatologique, néoplasique ou systémique. De plus, l'évaluation du potentiel de cicatrisation est cruciale, entre autres dans les cas de plaies chroniques telles que les plaies de pression, les ulcères veineux et les ulcères de pied diabétique, ainsi que dans les cas de plaies aiguës, telles les brûlures partielles ou du deuxième degré, les plaies traumatiques superficielles et les plaies chirurgicales qui cicatrisent par deuxième intention.

Les décisions de l'infirmière relativement au plan de traitement sont indissociables des activités liées à la décision d'initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques, à l'exécution des examens et des tests diagnostics invasifs ainsi qu'à l'administration et à l'ajustement des médicaments et des traitements médicaux, selon une ordonnance. Cela signifie que l'infirmière pourrait, conformément à une ordonnance individuelle ou collective et si nécessaire :

• demander certaines analyses de laboratoire afin de déterminer la présence d'une infection (ex. : analyse FSC, taux de protéine C-réactive) ou la nécessité d'un supplément alimentaire (ex. : bilan électrolytique, taux d'albumine, taux de protéine sérique);
• demander une culture par écouvillonnage en présence de signes cliniques d'infection ou d'arrêt de la progression de la cicatrisation;
• demander une radiographie pour déceler, notamment, une ostéomyélite, lorsque le stylet boutonné touche l'os à l'examen d'un ulcère de pied diabétique;
• utiliser certains médicaments dans le traitement des plaies, entre autres la sulfadiazine d'argent;
• administrer des médicaments tels que des analgésiques systémiques et locaux pour soulager la douleur chez le client, et des antibiotiques pour traiter l'infection;
• débrider les plaies dont les structures sous-jacentes sont exposées, les brûlures profondes (troisième degré) et autres plaies complexes;
• appliquer les bandages et des systèmes de compression dans le cas des ulcères artériels et mixtes;
• appliquer des modalités thérapeutiques adjuvantes (ex. : bain tourbillon).

Cette activité réservée, libellée dans des termes similaires, est partagée entre le médecin, l'infirmière, les ergothérapeutes, les physiothérapeutes et les infirmières auxiliaires. Cependant, elle n'a pas la même portée pour chacun d'eux, puisqu'elle doit s'inscrire dans les paramètres fixés par leur champ d'exercice respectif. Ces professionnels ne sont donc pas interchangeables.

En effet, l'attribution de cette activité réservée aux physiothérapeutes et aux ergothérapeutes ne signifie pas qu'ils sont habiletés à traiter tout type de plaies ou à appliquer tout type de traitement des plaies requis par la condition de la personne, contrairement aux infirmières, pour qui la portée de cette activité est plus étendue (OPQ, 2003 ; Ordre des ergothérapeutes du Québec, 2004, 2007).

Les infirmières auxiliaires, quant à elles, peuvent « prodiguer des soins et des traitements reliés aux plaies et aux altérations de la peau et des téguments, selon une ordonnance ou selon le plan de traitement infirmier ». L'exercice de cette activité par une infirmière auxiliaire est donc conditionnel à l'existence d'une ordonnance ou d'un plan de traitement établi par l'infirmière, y compris en soins podologiques. Comme le plan de traitement fait systématiquement l'objet d'une indication au plan thérapeutique infirmier, l'infirmière auxiliaire doit également tenir compte des directives infirmières émises à ce sujet.