Effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de soins complexes

À l'instar de l'évaluation de la condition physique et mentale de la personne, sur laquelle repose le suivi clinique des personnes présentant des problèmes de santé complexes, cette activité réservée constitue l'une des assises de l'exercice infirmier. Elle est cruciale, notamment, auprès des clientèles qui présentent des risques élevés de complications, requièrent les soins conjugués de plusieurs professionnels de la santé ou de plusieurs intervenants, ou encore qui sont atteintes de maladies chroniques nécessitant des interventions soutenues ou régulières, tels le diabète, la maladie pulmonaire obstructive chronique, l'insuffisance cardiaque et le cancer (OPQ, 2003, p. 64). Cette réserve d'activité confirme donc le rôle essentiel des infirmières pour assurer la continuité des soins. Aussi, l'infirmière doit prendre tous les moyens nécessaires pour assurer le suivi clinique d'un client, d'où l'importance du plan thérapeutique infirmier.

Plus précisément, le suivi clinique comprend l'ensemble des interventions déterminées, mises en œuvre et ajustées au besoin par l'infirmière, dans le but de surveiller la condition physique et mentale d'un client, de lui donner les soins et les traitements requis par son état de santé et d'en évaluer les résultats. Il comporte, notamment, l'évaluation des besoins spécifiques de la clientèle, l'anticipation et la détection de situations à risques, la décision d'initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques selon une ordonnance ainsi que l'administration et l'ajustement de médicaments selon l'ordonnance. Il inclut la communication des résultats obtenus aux professionnels concernés, la planification du congé, l'enseignement requis selon la situation de santé, le suivi téléphonique et l'orientation du client vers les ressources adéquates.

Le suivi infirmier implique nécessairement la notion de durée et plusieurs contacts entre le client et l'infirmière. Cependant, son objet, son intensité, sa forme et sa modalité varient selon les besoins de la clientèle (clientèle souffrant d'une ou de plusieurs maladies chroniques, clientèle en soins oncologiques, clientèle en soins de fin vie, clientèles vulnérables, etc.) et selon le lieu d'exercice (centre hospitalier, centre d'hébergement, soins à domicile, hôpital de jour, clinique externe, clinique ambulatoire de soins spécialisés, GMF ou clinique médicale). Dans certains cas, l'utilisation des technologies, tels le téléphone, la caméra Internet et la visioconférence, permet d'effectuer le suivi clinique à distance.

En confiant cette activité réservée aux infirmières, le législateur leur attribue un rôle important pour le suivi clinique des personnes présentant des problèmes de santé complexes. Le suivi clinique effectué par les infirmières a notamment pour but de surveiller la condition physique et mentale d'un client, de lui donner les soins et les traitements requis par son état de santé et d'en évaluer les résultats. En plus de contribuer à la continuité des soins, le suivi permet, entre autres, de réduire les risques de détérioration de l'état de santé, les complications et le nombre de réhospitalisations.

Il faut toutefois distinguer le suivi infirmier du suivi systématique de clientèle. En effet, le suivi systématique n'est pas une activité professionnelle au sens strict. Il est plutôt un mode d'organisation utilisé par un établissement pour assurer la continuité et l'intégration des soins et des services de santé. Comme le rôle d'intervenant-pivot peut être assumé, selon le cas, par divers professionnels, il ne peut donc pas être confié à un professionnel en particulier (OPQ, 2001, p. 318-319).