Pratique infirmière

Évaluer la condition physique et mentale d'une personne symptomatique

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Définition

Cette activité constitue l'assise de l'exercice infirmier. Elle est essentielle à la détermination des problèmes de santé et des besoins de la personne, y compris ceux qui requièrent un suivi clinique dans le plan thérapeutique infirmier (PTI). La plupart des interventions de l'infirmière découlent de cette évaluation. En effet, évaluer signifie poser un jugement clinique sur la condition physique et mentale d'une personne et en communiquer les conclusions. Le jugement clinique peut mener à exécuter des interventions complexes, voire à initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques et à ajuster des médicaments et autres substances selon une ordonnance.

L'activité d'évaluation peut avoir une très grande portée, notamment pour l'infirmière praticienne spécialisée (IPS), dont le jugement clinique revêt un caractère diagnostique lorsqu'elle prescrit des examens diagnostiques, des médicaments et des traitements médicaux, utilise des techniques diagnostiques invasives ou présentant des risques de préjudice ou applique des traitements médicaux invasifs ou présentant des risques de préjudice.

Finalité

L'évaluation de l'infirmière permet de distinguer l'anormalité de la normalité, de détecter des complications, de déceler des problèmes de santé, de déterminer le degré de gravité ou d'urgence de la situation de santé de la personne et d'établir les priorités et les conditions d'intervention. Elle permet aussi à l'infirmière d'initier des mesures diagnostiques et des traitements selon une ordonnance, ou encore de déterminer la pertinence et le moment d'aviser le médecin ou de diriger le client vers un autre professionnel de la santé ou une autre ressource.

Objet

Condition physique et mentale d'une personne

L'énoncé de l'activité signifie que l'évaluation porte sur l'ensemble de la situation de santé du client, c'est-à-dire son état de santé physique et mentale. Cela inclut les facteurs de son environnement physique, social, culturel et spirituel qui ont une incidence sur sa situation de santé. Ainsi, l’évaluation de la condition physique et mentale d’une personne doit s’effectuer selon un processus structuré et porter sur différents paramètres. Pour ce faire, des auteurs proposent différents cadres de référence (Laberge, 2013; Leclerc, 2002).

Telle qu'elle est libellée, cette activité ne limite pas l'évaluation de l'infirmière à une facette de la situation de santé d'une personne, mais évoque une évaluation globale. Ainsi, une infirmière qui décèle un changement de comportement chez un client doit explorer à la fois les aspects de sa condition physique, tels les signes de décompensation respiratoire ou d'infection urinaire et la présence de douleur, les aspects de sa condition mentale, telles l'humeur, la perception et l'orientation spatiotemporelle, ainsi que l'environnement de la personne, entre autres la dynamique familiale, les sources de stress, l'isolement social, la salubrité des lieux et la qualité de l'air et de l'eau. L'infirmière peut évaluer l'état nutritionnel d'un client qui présente, notamment, une plaie récalcitrante, une perte de poids soudaine ou qui commence un nouvel antipsychotique atypique. Cette évaluation porte, entre autres, sur les facteurs de risque liés à la nutrition, les signes de malnutrition et de déshydratation et le bilan nutritionnel (OIIQ, 2007a).

De même, l’infirmière peut compléter un examen gynécologique par un examen bimanuel, si nécessaire. Également, elle peut évaluer à l’aide de l’indice tibio-brachial, la présence d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs en présence d’un ulcère de la jambe en vue de déterminer la capacité du patient à recevoir un système de compression et le potentiel de guérison de la plaie.

Personne symptomatique

L'activité d'évaluation vise une personne symptomatique, c'est-à-dire une personne qui présente des signes ou qui perçoit des symptômes révélant une lésion ou un problème de santé. C'est en raison du risque de préjudice qu'elle comporte, ainsi que des compétences et des connaissances requises pour l'exercer, que cette activité est réservée à certains professionnels. Toutefois, cette réserve d'activité n'exclut pas l'évaluation de l'état de santé d'une personne asymptomatique, puisque cette activité fait partie du champ d'exercice de l'infirmière.

Moment et contexte de l'évaluation

L'évaluation peut se faire à diverses occasions, en amont ou en aval de l'évaluation du médecin : dans le cadre d'une évaluation initiale ou d'une évaluation en cours d'évolution, à tout moment au cours de l'épisode de soins, dans le contexte de services de première ligne ou de services ambulatoires, en présence de la personne et de ses proches ou par télésoins (p. ex. : téléphone, caméra Internet, visioconférence), de même qu'auprès d'un client inscrit, hospitalisé ou hébergé. Dans le cadre des services d'urgence, l'infirmière a également la responsabilité de réévaluer les clients en attente de voir le médecin selon le niveau de priorité sur l’échelle de triage et de gravité (ETG).

Modalités d'orientation

À la suite de son évaluation, l'infirmière peut orienter la personne vers un autre professionnel ou un autre service, selon les besoins du client. Dans le cadre des services de première ligne, tels les services courants, Info-Santé, le guichet d'accès en santé mentale, le GMF et la clinique médicale réseau, l'infirmière peut diriger des clients vers le médecin, le travailleur social, le psychologue ou la diététiste, ou encore vers l'urgence ou des organismes communautaires.

Dans le contexte du triage à l'urgence, et toujours selon son évaluation, l'infirmière peut réorienter une personne vers d'autres ressources, pourvu que cette personne ait la capacité physique et mentale de se rendre dans le lieu indiqué ou le soutien nécessaire pour le faire. Une procédure de réorientation devrait alors être élaborée et adoptée par les divers groupes de professionnels concernés. Un modèle-cadre de la procédure de réorientation est décrit dans le document Le triage à l'urgence : lignes directrices pour l'infirmière au triage à l'urgence (OIIQ, 2007b).

Dans certains établissements de santé, les règles internes d'utilisation des ressources peuvent toutefois limiter la possibilité qu'une infirmière demande des services professionnels pour un client, sans en avoir convenu préalablement avec le médecin.

Sources des données cliniques et outils cliniques utiles à l'évaluation

Pour évaluer la condition physique et mentale d'un client, l'infirmière doit utiliser toutes les sources de données cliniques disponibles et pertinentes, telles que l'examen clinique qui comprend l'histoire de santé, l'examen physique et l'examen de l'état mental. Cela inclut les données obtenues par observation ou à l'aide d'un appareil, de tests, d'outils de mesure et de questionnaires (p. ex. : l'ABCdaire, l'échelle de dépression gériatrique de Yesavage, le Folstein ou Mini-Mental State Examination [MMSE]), ainsi que les échelles d'évaluation de la douleur ou de risques (p. ex. : d'infection, d'accident, de chutes, de plaies de pression, de violence ou du risque de dangerosité). Il est à noter que l’évolution des technologies et des pratiques influence grandement les possibilités des sources d’évaluation.

L'entrevue est également un des moyens privilégiés pour obtenir des données cliniques sur la situation de santé d’une personne. Par son attitude intéressée et respectueuse, l’infirmière doit faciliter la participation active de la personne. De plus, l'entrevue peut se faire, entre autres, à l’aide de la mnémotechnique PQRSTU-AMPLE qui permet à l’infirmière d’adapter ses questions à la situation clinique du client et à son lieu d’exercice (Cloutier, Brûlé et Doyon, 2002; Jarvis, 2012; OIIQ, 2007b, 2010b).

L’infirmière peut également compléter le portrait de la situation clinique de la personne, en consultant les proches de la personne, les professionnels de la santé impliqués auprès de la personne, les paramètres mesurés par une infirmière auxiliaire, les notes d’évolution au dossier du client, ainsi que les résultats des examens diagnostiques et la liste des diagnostics médicaux. Selon la situation, l’infirmière utilise alors les sources de données pertinentes, en fonction de l’information requise pour porter un jugement clinique.

Rappelons que cette activité réservée permet à l'infirmière d'effectuer une échographie Doppler et une pléthysmographie dans un laboratoire vasculaire, notamment pour évaluer la condition vasculaire d'une personne (OIIQ et OTIMRO, 2009). L'infirmière peut aussi utiliser l'échographie de surface pour évaluer le système veineux. L'infirmière peut également lire les radiographies abdominales, en urodynamie, afin de constater la présence ou l'absence de selles dures (OIIQ, 2010a).

Activité partagée / Activité en collaboration

D’autres professionnels ont aussi des activités réservées qui portent sur l’évaluation. Cependant, l'objet de l'évaluation diffère en fonction des paramètres fixés par le champ d'exercice de chaque profession. Ainsi, les physiothérapeutes et les ergothérapeutes évaluent la fonction neuromusculosquelettique d'une personne présentant une déficience ou une incapacité de sa fonction physique, et les orthophonistes évaluent les troubles du langage, de la parole et de la voix.

Distinction entre évaluer et contribuer à l'évaluation

Évaluer

Évaluer implique que l’infirmière porte un jugement clinique sur la situation de santé d’une personne, après avoir analysé l’ensemble des données dont elle dispose, et qu’elle communique les constats de son évaluation. À partir des conclusions de ce jugement et des constats d’évaluation, elle détermine le niveau de priorité des soins à donner et les interventions à mettre en oeuvre. L’infirmière doit donc s’assurer de posséder toute l’information nécessaire sur l’état de santé du client, afin de porter un jugement clinique sûr, d’élaborer le plan de soins et de traitements infirmiers, s’il y a lieu, de décider des éléments de surveillance requis, de préciser les interventions appropriées ainsi que pour déterminer et ajuster les directives infirmières au PTI.

Évaluer est un processus intellectuel complexe et dynamique, parce qu’il mobilise les compétences du professionnel pour l’analyse d’un ensemble de données, afin de dresser le portrait de la situation clinique d’une personne et de poser un jugement clinique. Cette activité va donc au-delà de la collecte des données objectives et subjectives, car elle comprend la formulation de constats permettant d’établir les priorités en matière de soins et de suivi. De plus, la qualité de l’évaluation découle de la disponibilité et de la fiabilité de l’information, ainsi que de la rigueur et de la justesse de l’interprétation. Ces éléments sont importants, car ils permettent de distinguer les responsabilités de l’infirmière de celles de l’infirmière auxiliaire relativement à l’évaluation de la condition physique et mentale de la personne. Les activités d’évaluer la condition physique et mentale et de contribuer à cette évaluation n’ont pas la même signification ni la même portée.

Contribuer à l'évaluation

Contribuer à l'évaluation signifie que l'infirmière auxiliaire collabore avec le professionnel à qui l'activité d'évaluer est réservée. Elle le fait conformément à l'article 37 p) du Code des professions, qui décrit son champ d'exercice consistant, entre autres, à « contribuer à l’évaluation de l’état de santé d’une personne et à la réalisation du plan de soins », et à l’article 37.1 (5°) d) qui lui réserve l’activité suivante : « observer l’état de conscience d’une personne et surveiller les signes neurologiques ».

Concrètement, l’infirmière auxiliaire contribue à l’évaluation en recueillant des données objectives et subjectives, en les consignant au dossier du client et en les fournissant à l’infirmière afin qu’elle en tienne compte dans son évaluation. Rappelons que ces données sont de nature factuelle. Ainsi, l’infirmière auxiliaire rend compte des événements de façon objective. Par exemple, elle observe les réactions du client (pupilles inégales, maux de tête, diaphorèse, signes neurologiques, etc.), elle mesure les signes vitaux, la glycémie et la saturation, et elle informe l’infirmière de toute irrégularité observée. L’information est transmise à l’infirmière, sur place ou par téléphone. Au besoin, l’infirmière complète les données afin d’évaluer la situation de santé de la personne et de prendre les mesures nécessaires pour intervenir.

Exemple de la contribution de l'infirmière auxiliaire à l'évaluation

Dans une unité de médecine générale, l’infirmière auxiliaire prend les signes vitaux d’un client. En constatant que le client avait une pression artérielle de 100/40, elle avise immédiatement l’infirmière qui procède à l’évaluation de la condition du client. L’infirmière compare les résultats de la tension artérielle obtenus par sa collègue avec ceux des jours précédents à différentes heures. En analysant le profil pharmaceutique du client, elle constate qu’il prend deux médicaments ayant un effet hypotenseur dont les pics d’action surviennent au même moment. Après consultation du médecin et du pharmacien, l’horaire d’administration d’un des médicaments est modifié pour corriger la situation.

Ainsi, l’infirmière auxiliaire a observé les réactions du client, pris la mesure des paramètres vitaux et informé l’infirmière. L’infirmière, quant à elle, s’est assurée de posséder toute l’information sur la condition du client, a porté un jugement clinique et est intervenue afin de modifier l’horaire d’administration des médicaments. Enfin, elle a décidé de la surveillance requise et noté ses directives dans le PTI.

Références

Cloutier, L., Brûlé, M., et Doyon, O. (2002). « Les éléments de l'examen clinique », dans M. Brûlé et L. Cloutier (sous la dir. de), L'examen clinique dans la pratique infirmière, Saint-Laurent, Éditions du Renouveau Pédagogique, p. 43-56.

Code des professions, L.R.Q., c. C-26.

Jarvis, C. (2012). Physical Examination & Health Assessment, 6e éd., St. Louis, Saunders Elsevier.

Leclerc, C. (2002). « L'état mental », dans M. Brûlé et L. Cloutier (sous la dir. de), L'examen clinique dans la pratique infirmière, Saint-Laurent, Éditions du Renouveau Pédagogique, p. 87-105.

Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (sous la dir. de) (2007a). Les soins de plaies au cœur du savoir infirmier : de l'évaluation à l'intervention pour mieux prévenir et traiter, Westmount, OIIQ.

Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (2007b). Le triage à l'urgence : lignes directrices pour l'infirmière au triage à l'urgence, Westmount, OIIQ.

Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (2010a). « Les infirmières partagent deux nouvelles activités avec les médecins », Le Journal, vol. 7, no 3, p. 5.

Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (2010b). PRN : comprendre pour intervenir : guide d'évaluation, de surveillance clinique et d'interventions infirmières, 2e  éd., Westmount, OIIQ.

Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (2011). VIP : vigilance infirmière en pharmacothérapie : guide d’évaluation et de surveillance clinique des effets des médicaments, Westmount, OIIQ.

Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, et Ordre des technologues en imagerie médicale et en radio-oncologie du Québec (2009). Énoncé de position conjointe entre l'OIIQ et l'OTIMRO concernant l'utilisation de l'échographie Doppler et de la pléthysmographie en laboratoire vasculaire, Westmount, OIIQ.