Pratique infirmière

Initier des mesures diagnostiques à des fins de dépistage dans le cadre d'une activité découlant de l'application de la Loi sur la santé publique

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Définition

Cette activité réservée signifie que l’infirmière peut décider de procéder, sans ordonnance, à des prélèvements ou demander des examens diagnostiques recommandés aux fins de dépistage dans les guides, protocoles ou autres cadres de référence officiellement entérinés par les autorités de la santé publique et qui découlent de l’actualisation du Programme national de santé publique du Québec. Son application est donc appelée à s’élargir dans l’avenir, lorsque les programmes de dépistage proposés par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), tels le dépistage du cancer du col utérin et du cancer colorectal, ainsi que les guides et protocoles qui en découlent, préciseront la nature de la collaboration attendue de l’infirmière.

Par ailleurs, cette activité vise uniquement les personnes asymptomatiques, car la notion de dépistage sous-entend ce type de clientèle. Si la personne présente des symptômes, les interventions de l’infirmière s’inscrivent plutôt dans le cadre des activités réservées d’initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques, selon une ordonnance et d’effectuer des examens et des tests diagnostiques invasifs, selon une ordonnance (LII, art. 36 (3°) et 36 (5°)).

Aussi, l’infirmière peut effectuer cette activité réservée, peu importe qu’elle exerce dans le secteur public (p. ex. : CSSS, CHU, CHA, centre jeunesse ou centre de réadaptation en déficience intellectuelle) ou dans le secteur privé (p. ex. : clinique de soins infirmiers, clinique médicale, pharmacie ou entreprise). L’infirmière peut effectivement procéder à des activités de dépistage dans divers contextes cliniques selon le problème de santé ciblé, telles les infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS), conformément aux modalités d’application imposées. Cette réserve d’activité signifie également que l’infirmière peut interpréter les résultats des analyses demandées.

Dans le cadre des services offerts aux clientèles visées par les activités de dépistage, l’infirmière accomplit ou, le cas échéant, peut être appelée à accomplir, d’autres activités qui lui sont réservées, telles qu’évaluer la condition physique et mentale d’une personne, initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques, selon une ordonnance, effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes et procéder à la vaccination.

Rappelons que l’infirmière peut également effectuer des tests de dépistage lorsqu’ils font l’objet d’une ordonnance, conformément à l’activité réservée d’effectuer des examens et des tests diagnostiques invasifs, selon une ordonnance (LII, art. 36 (5°)).

Finalité

À l'instar de la vaccination, cette réserve d'activité a été spécifiquement prévue parce que les activités de santé publique ne sont généralement pas déclenchées au moyen d'une ordonnance (OPQ, 2003). En confiant cette activité aux infirmières, le législateur leur attribue un rôle de premier plan dans le dépistage des problèmes de santé chez les personnes asymptomatiques. Bien que cette contribution soit balisée par le Programme national de santé publique ainsi que dans les guides, protocoles ou autres documents officiels et complémentaires au programme, la profession d'infirmière a acquis une nouvelle dimension en intégrant, de façon plus explicite, ce domaine d'expertise lié à la santé publique. En effet, cette activité donne incontestablement aux infirmières une autonomie en matière de dépistage des problèmes de santé, notamment ceux pour lesquels un dépistage permet de réaliser des progrès appréciables dans l'amélioration de la santé de la population ou de groupes particuliers.

Condition et modalités d'application

Comme dans le cas de la vaccination, cette activité comporte une condition d'application : l'infirmière l'exerce dans le cadre d'une activité découlant de l'application de la Loi sur la santé publique. La réalisation de cette activité exige aussi le respect d'autres dispositions de la Loi sur la santé publique, du Code civil du Québec, du Code de déontologie des infirmières et infirmiers et d'autres règlements. De plus, d'autres règles balisent son application sur le plan local dans le secteur public, telles les règles de soins infirmiers en vigueur dans un établissement de santé. Dans le secteur privé, l'exercice de cette activité par les infirmières est soumis aux règles établies par le mode d'organisation régionale ou locale des services de dépistage, qui est déterminé par la direction de santé publique et la direction responsable de la mise en œuvre du plan d'action local en santé publique (PAL) du CSSS de chaque région. À ces règles s'ajoutent les ententes prévues avec les laboratoires serveurs.

Les activités de dépistage sont liées à l'application des divers programmes de dépistage adoptés par le MSSS et compris dans les stratégies mises en œuvre dans le Programme national de santé publique du Québec, qui est la principale mesure prévue par la Loi sur la santé publique pour orienter les activités en santé publique à l'échelle nationale, régionale et locale. Pour l'infirmière, cette condition d'application implique que, peu importe qu'elle exerce dans le secteur public ou dans le secteur privé, elle doit se conformer aux guides de dépistage entérinés par le MSSS et les autorités de santé publique et aux recommandations qu'ils contiennent, parce que, sur le terrain, ce sont les outils cliniques d'application du Programme national de santé publique en matière de dépistage.

Dépistage des ITSS

Comme la prévention des infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) fait partie des priorités du Programme national de santé publique, les activités de dépistage des ITSS constituent une application intéressante de l'activité réservée d'initier des mesures diagnostiques à des fins de dépistage dans le cadre d'une activité découlant de l'application de la Loi sur la santé publique.

Ainsi, cette activité permet actuellement aux infirmières, conformément au Guide québécois de dépistage des infections transmissibles sexuellement et par le sang (MSSS, 2006), de procéder aux tests de dépistage de l’infection gonococcique ou infection à Neisseria gonorrhoeae, de l’infection à Chlamydia trachomatis ou chlamydiose génitale, de la syphilis ou infection par Treponema pallidum, de l’hépatite B ou infection par le virus de l’hépatite B (VHB), de l’hépatite C ou infection par le virus de l’hépatite C (VHC) et de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Une réédition complète du guide québécois de dépistage des ITSS est prévue en 2015. Toutefois, une première diffusion partielle sera disponible à l’automne 2013 et une deuxième à l’hiver 2014.

Dans l'exercice de cette activité réservée, l'infirmière pourrait aussi être tenue de respecter d'autres obligations découlant de la Loi sur la santé publique qui seraient spécifiquement liées au type de dépistage. Ces obligations devraient notamment être précisées dans les guides ou les protocoles approuvés par le MSSS.

Obligation d'obtenir le consentement du client

En vertu de son code de déontologie et du Code civil du Québec, l'infirmière a l'obligation d'obtenir le consentement libre et éclairé du client ou de son représentant légal avant de procéder à des prélèvements ou de demander les mesures diagnostiques recommandées aux fins de dépistage, et ce, conformément au principe de l'autonomie et de l'inviolabilité de la personne humaine.

En effet, comme les demandes d'examens diagnostiques ou les prélèvements effectués dans le cadre de l'activité réservée sont liés à une décision infirmière et non à une ordonnance, il incombe à l'infirmière d'obtenir préalablement le consentement libre et éclairé du client. Conformément à cette obligation, l'infirmière doit fournir au client toutes les informations requises (Code de déontologie, art. 41). Elle a aussi l'obligation de fournir au client toutes les explications nécessaires à la compréhension des soins et des services qu'elle lui prodigue (Code de déontologie, art. 40).

Obtenir un consentement libre et éclairé dans le contexte du dépistage signifie que l'infirmière doit en présenter les avantages et les inconvénients et s'assurer que la personne ou son représentant légal comprend bien la nature et les conséquences de son accord ou de son refus. La personne doit également avoir la possibilité de poser des questions et d'obtenir des réponses satisfaisantes avant de donner son accord au prélèvement.

Règles de soins infirmiers en vigueur dans l'établissement de santé

L'infirmière qui exerce dans un établissement de santé régi par la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS) est également tenue de respecter les règles de soins infirmiers qui y sont en vigueur. Ces règles sont élaborées et approuvées par la directrice des soins infirmiers (DSI) ou la responsable des soins infirmiers (RSI), après consultation du Conseil des infirmières et infirmiers (CII). Elles balisent l'application de cette activité réservée sur le plan local dans le secteur public. Elles délimitent l'offre de services de dépistage pour la clientèle de l'établissement, ce qui n'exclut pas que l'infirmière puisse recommander le dépistage au client même si ce service n'est pas offert dans son établissement. Ces règles facilitent également l'organisation des soins.

Les règles de soins infirmiers peuvent préciser, entre autres, les examens diagnostiques à des fins de dépistage qu’une infirmière peut demander dans son établissement, les clientèles visées, les services de biologie médicale où s’effectueront les analyses et les modalités à respecter pour orienter une personne vers un médecin. Par exemple, pour le dépistage des ITSS, la liste des infirmières (noms et numéros de permis) qui demanderont des examens diagnostiques ou qui procéderont aux prélèvements doit être transmise par la direction des soins infirmiers au responsable du service de biologie médicale de l’établissement ou au responsable du service de biologie médicale avec lequel une entente a été conclue (MSSS, 2006). De plus, l’infirmière doit respecter les ententes conclues entre son établissement, les services de biologie médicale et les ressources du milieu. Tout comme elle doit respecter les ententes conclues entre son établissement et la direction de santé publique (DSP) de son territoire pour les situations qui requièrent un suivi, telle une enquête épidémiologique ou une intervention préventive.

Mode d'organisation régionale des services de dépistage et ententes avec les laboratoires médicaux

Le mode d’organisation régionale des services de dépistage est déterminé par la DSP de chaque région. Selon le guide de dépistage des ITSS, qui peut être considéré comme un cas traceur, il devrait établir des règles spécifiques pour l’application de cette activité par les infirmières en pratique autonome et par celles qui exercent dans le secteur privé, par exemple dans une pharmacie, une entreprise ou une résidence privée. L’infirmière qui exerce à ces titres devrait donc, avant d’intégrer les activités de dépistage à sa pratique, s’informer du mode d’organisation des services de dépistage dans sa région auprès du directeur responsable de la mise en oeuvre du PAL en santé publique du CSSS de sa région. Cette démarche permet à l’infirmière, entre autres, de vérifier si les services de dépistage qu’elle souhaite offrir à sa clientèle s’inscrivent dans les orientations prévues au programme de prévention de sa région, afin d’avoir accès gratuitement aux examens diagnostiques du secteur public. L’infirmière devrait également établir une entente pour la prestation de services de biologie médicale avec un laboratoire serveur et s’informer des exigences à respecter pour le prélèvement, la conservation et le transport des spécimens (MSSS, 2006).

De plus, ce mode d’organisation devrait préciser, entre autres, si l’infirmière doit s’inscrire ou non auprès de la DSP de sa région, ainsi que les clauses du contrat d’entente qu’elle devra signer et respecter. Par exemple, pour le dépistage des ITSS, le directeur responsable de la mise en oeuvre du PAL en santé publique du CSSS de sa région transmettra le nom et le numéro de permis de l’infirmière au responsable du service de biologie médicale avec lequel une entente de services a été conclue, en spécifiant que cette infirmière est autorisée à demander des examens diagnostiques ou à effectuer des prélèvements en application de l’activité réservée (MSSS, 2006).

Règlement sur les effets, les cabinets de consultation et autres bureaux des membres de l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec

L'infirmière qui exerce en pratique autonome ou dans le secteur privé est également soumise au Règlement sur les effets, les cabinets de consultation et autres bureaux des membres de l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec. Ce règlement détermine, notamment, les règles applicables au contenu et à la tenue des dossiers ainsi que d'autres obligations qui incombent à l'infirmière. Plus précisément, les dispositions de ce règlement portent sur :

  • Les renseignements, les documents et les éléments qui doivent être versés au dossier du client.
  • Les obligations de l'infirmière relativement à la tenue, à la détention et au maintien des dossiers des clients qui la consultent.
  • Les obligations de l'infirmière relativement à la tenue, à la détention et au maintien des livres, des registres, des médicaments, des poisons, des produits, des substances, des appareils et des équipements qu'elle utilise.

Le tableau suivant résume la condition et les modalités d'application de l'activité réservée selon que l'infirmière exerce dans le secteur public ou le secteur privé.

Tableau
Condition et modalités d'application de l'activité
pour l'infirmière exerçant dans le secteur public ou privé

Condition et modalités d'application

Infirmière dans le secteur public

Infirmière dans le secteur privé

Guides ou protocoles de dépistage Outils d'application des programmes de dépistage adoptés par le MSSS X X
Autres dispositions de la Loi sur la santé publique (art. 94) Signalement d'une situation exigeant une enquête épidémiologique X X
Obligation d'obtenir un consentement libre et éclairé (Code civil du Québec; Code de déontologie, art. 40 et 41) Principe de l'inviolabilité de la personne humaine et de l'autonomie de sa volonté X X
Règles de soins infirmiers Balises pour l'application de l'activité réservée sur le plan local X
Mode d'organisation régionale des services de dépistage Règles spécifiques, déterminées par la DSP d'une région pour l'exécution de l'activité réservée par l'infirmière qui exerce comme travailleuse autonome ou dans le secteur privé X
Règlement sur les effets, les cabinets de consultation et autres bureaux des membres de l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec Règles sur le contenu et la tenue des dossiers et autres obligations de l'infirmière qui exerce comme travailleuse autonome ou dans le secteur privé X

Responsabilités de l'infirmière

Dans une perspective de santé publique, cette activité réservée signifie que toute infirmière, qu’elle exerce dans le secteur privé ou le secteur public, peut, d’une part, aborder la question du dépistage pendant l’évaluation initiale du client ou à tout autre moment opportun, en particulier lorsqu’elle intervient auprès des groupes visés par les programmes de dépistage (personnes asymptomatiques), et, d’autre part, décider de procéder, sans ordonnance, à des prélèvements ou demander des examens diagnostiques recommandés aux fins de dépistage dans les guides, protocoles ou autres cadres de référence officiellement entérinés par les autorités de la santé publique.

L’exercice de cette activité implique, entre autres, que l’infirmière connaisse les protocoles officiels reconnus par le MSSS ainsi que les cadres de référence et les paramètres applicables au programme de dépistage en question, et qu’elle s’assure que cette information est à jour, notamment en ce qui a trait aux personnes ou groupes ciblés, aux facteurs de risque à prendre en considération au moment de l’évaluation, aux tests les plus appropriés, aux méthodes de prélèvement et au suivi requis. Cela implique également que l’infirmière s’assure de posséder les connaissances et les habiletés essentielles à l’exécution d’activités de dépistage particulières, notamment en ce qui concerne l’évaluation des facteurs de risque et le counseling prétest et post-test, et de bien connaître les ressources médicales du milieu afin de pouvoir orienter la personne dont le résultat d’analyse ou le test est positif, selon les ententes prévues à cet égard. En outre, l’infirmière doit connaître les ententes avec des laboratoires ainsi que les consignes relatives à la manipulation et à la conservation des tests de dépistage et des échantillons recueillis, y compris leur transport. Elle doit également connaître les règles de soins infirmiers de son établissement concernant les activités de dépistage prévues dans le Programme national de santé publique et les ententes établies avec la DSP de sa région pour les situations qui requièrent un suivi.

Le tableau suivant présente les responsabilités de l'infirmière lorsqu'elle exécute une activité de dépistage.

Tableau
Responsabilités de l'infirmière
relatives à une activité de dépistage

  • Vérifier la présence de facteurs de risque liés au problème de santé ciblé par le dépistage.
  • Déterminer la pertinence d'initier des tests diagnostiques aux fins de dépistage, à la lumière des données recueillies à l'évaluation et des recommandations en vigueur.
  • Renseigner la personne ou son représentant légal, entre autres, sur les avantages et les inconvénients du dépistage, la nature des tests envisagés, les modalités d'évaluation ou de prélèvement, la marche à suivre en cas de réaction au test, le mode de communication des résultats et le type de suivi préconisé si le résultat est positif.
  • Discuter des effets psychologiques du résultat positif de certains tests.
  • Obtenir le consentement libre et éclairé de la personne ou de son représentant légal avant de procéder aux prélèvements.
  • Choisir le test et le mode de prélèvement appropriés.
  • Respecter la technique de prélèvement préconisée et assurer la surveillance requise.
  • Respecter la marche à suivre en cas de réaction au test, p. ex. : une allergie inconnue aux composantes d'un test.
  • Diriger toute personne qui reçoit un résultat positif vers un médecin ou une infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne, afin que le traitement approprié soit prescrit, ou diriger le client vers les services de dépistage spécialisés.
  • Consigner au dossier toutes les données pertinentes relatives à l'activité de dépistage, sauf pour le dépistage anonyme : facteurs de risque évalués, consentement obtenu, test et mode de prélèvement utilisés, heure du prélèvement, résultats obtenus, réactions du client, interventions infirmières effectuées, suivi suggéré.
  • Respecter toute autre obligation découlant de la Loi sur la santé publique qui touche spécifiquement au type de dépistage visé.

Dépistage néonatal sanguin

La mise à jour récente du Programme national de santé publique a permis d’intégrer un nouveau cadre de référence au Programme québécois de dépistage néonatal sanguin (MSSS, 2013a, 2013b). Le but de ce programme consiste à réduire la morbidité et la mortalité associées à certaines maladies congénitales peu fréquentes, mais graves, que l’on peut dépister chez le nouveau-né par un prélèvement sanguin.

Ainsi, cette activité permet aux infirmières, conformément au cadre de référence du Programme québécois de dépistage néonatal sanguin de procéder au test de dépistage néonatal de la phénylcétonurie, de la tyrosinémie, de l’hypothyroïdie congénitale et du déficit en déshydrogénase des acyl-coA à chaînes moyennes (MCAD). Préalablement, l’infirmière informe les parents sur le programme, répond à leurs questions et obtient leur consentement.

Des travaux importants, menés par le MSSS en collaboration avec l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS), visent à ajouter de nouvelles maladies à dépister si la pertinence est démontrée. À cet égard, le MSSS a procédé récemment à l’implantation progressive du dépistage néonatal de l’anémie falciforme pour les régions de Montréal et de Laval, où résident certaines communautés ethnoculturelles particulièrement touchées par cette maladie.

Obligation d’obtenir le consentement d’un des parents

Avant tout prélèvement, l’infirmière doit s’assurer que les parents ont reçu l’Information sur le Programme. Il faut leur laisser le temps de prendre une décision non précipitée en lisant le dépliant prévu à cet effet par le MSSS et répondre à leurs questions. Les parents consentent de façon implicite et ils ont la possibilité d’exprimer un refus, le cas échéant.

Advenant un refus des parents, une séance de counselling doit être offerte par un professionnel de la santé (infirmière, médecin, conseillère en génétique ou travailleur social) afin de s’assurer que les parents comprennent bien les conséquences potentielles de leur refus pour la santé de l’enfant. En cas de maintien du refus de participer au Programme, le formulaire de prélèvement, identifié au nom du nouveau-né concerné, est marqué en conséquence, signé par au moins un des parents et paraphé par l’infirmière. Une photocopie du formulaire de prélèvement portant la signature du ou des parents doit alors être conservée au dossier du bébé.

Responsabilités de l’infirmière

Pendant la grossesse :

  • Informer les parents, au plus tard au 3e trimestre de grossesse, du Programme québécois de dépistage néonatal sanguin.
  • Remettre aux parents le feuillet explicatif fourni par le MSSS.
  • Indiquer sur le formulaire de suivi de grossesse que vous avez discuté de ce sujet avec les parents.

Après la naissance de l’enfant :

  • Renseigner les parents, entre autres, sur les maladies dépistées, les avantages du dépistage néonatal de maladies congénitales, les limites et les effets non souhaités du dépistage, le caractère volontaire de la participation et la possibilité de refuser le prélèvement et la manière dont l’échantillon sanguin sera prélevé.
  • Obtenir le consentement libre et éclairé d’un des parents avant de procéder aux prélèvements (consentement implicite).
  • Effectuer le prélèvement au talon du nouveau-né selon la technique préconisée de 24 à 48 heures après la naissance du bébé.
  • Informer les parents qu’ils seront contactés seulement si un prélèvement nécessite une reprise ou si le résultat est positif, et les rassurer sur la confidentialité des résultats.
  • Pour les régions de Montréal et de Laval, rappeler aux parents la possibilité de se prévaloir de l’information relative à un statut de porteur de l’anémie falciforme.
  • Avant le congé, remettre aux parents le feuillet explicatif du MSSS et le matériel nécessaire pour procéder au dépistage urinaire à 21 jours de vie du bébé.
  • En cas de refus de participer au Programme, indiquer cette information sur le formulaire de prélèvement du nouveau-né concerné, faire signer au moins un des parents et le parapher de vos initiales. Garder une photocopie du formulaire au dossier du nouveauné.
  • Transmettre dans les meilleurs délais, tous les formulaires de prélèvement et les papiers buvards correspondants (avec ou sans sang) au Centre hospitalier universitaire de Québec, établissement fiduciaire du Programme.

Analyse des échantillons sanguins

Le CHU de Québec, désigné établissement fiduciaire, procède à l’analyse de l’ensemble des échantillons sanguins du Programme. En raison de la faible fréquence des maladies dépistées, la plupart des résultats sont normaux et les parents ne sont pas informés. Lorsque le résultat de l’analyse est positif, l’établissement fiduciaire informe les parents et une procédure de référence du nouveau-né dans un centre hospitalier spécialisé est entamée en vue de confirmer le diagnostic et d’assurer la prise en charge éventuelle.

Références

Code civil du Québec, L.Q. 1991, c. 64.

Code de déontologie des infirmières et infirmiers, R.Q., c. I-8, r. 9.  

Loi sur la santé et la sécurité du travail, L.R.Q., c. S-2.1.

Loi sur la santé publique, L.R.Q., c. S-2.2.

Loi sur les infirmières et les infirmiers [LII], L.R.Q., c. I-8.

Loi sur les services de santé et les services sociaux [LSSSS], L.R.Q., c. S-4.2.

Ministère de la Santé et des Services sociaux (2001). Le dépistage anonyme du VIH : vers des services intégrés de dépistage du VIH, des MTS et des hépatites virales : orientations, Québec, MSSS.

Ministère de la Santé et des Services sociaux (2002). Programme québécois de dépistage du cancer du sein : le fonctionnement interdisciplinaire dans le cadre de l'investigation, Québec, MSSS.

Ministère de la Santé et des Services sociaux (2003). Programme national de santé publique 2003-2012, Québec, MSSS, Direction générale de la santé publique.

Ministère de la Santé et des Services sociaux (2006-). Guide québécois de dépistage des infections transmissibles sexuellement et par le sang, Québec, MSSS.

Ministère de la Santé et des Services sociaux (2008). Programme national de santé publique 2003-2012 : mise à jour 2008, Québec, MSSS, Direction générale de la santé publique.

Ministère de la Santé et des Services sociaux (2013a). Guide de pratique pour le dépistage néonatal sanguin et urinaire : destiné aux infirmières en périnatalité et aux sages-femmes, Québec, MSSS.

Ministère de la Santé et des Services sociaux (2013b). Programme québécois de dépistage néonatal sanguin : cadre de référence en soutien au projet de dépistage de l'anémie falciforme dans les régions de Montréal et de Laval, Québec, MSSS.

Office des professions du Québec (2003). Loi 90 (2002, chapitre 33), Loi modifiant le Code des professions et d'autres dispositions législatives dans le domaine de la santé (sanctionnée le 14 juin 2002) : cahier explicatif, Québec, OPQ.

Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (2006). Standards de pratique pour l'infirmière travailleuse autonome, Westmount, OIIQ.

Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, et Ordre des infirmières et infirmiers auxiliaires du Québec (2005). Orientations pour une utilisation judicieuse de la Règle de soins infirmiers, Westmount, OIIQ.

Règlement sur les effets, les cabinets de consultation et autres bureaux des membres de l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, R.Q., c. I-8, r. 14.