Initier des mesures diagnostiques à des fins de dépistage dans le cadre d'une activité découlant de l'application de la Loi sur la santé publique

Cette activité réservée signifie que l'infirmière peut décider de procéder, sans ordonnance, à des prélèvements ou demander des examens diagnostiques recommandés aux fins de dépistage dans les guides, protocoles ou autres cadres de référence officiellement entérinés par les autorités de la santé publique et qui découlent de l'actualisation du Programme national de santé publique du Québec. Son application est donc appelée à s'élargir dans l'avenir, lorsque les programmes de dépistage proposés par le MSSS, tel le dépistage du cancer du col utérin et du cancer colorectal, ainsi que les guides et protocoles qui en découlent préciseront la nature de la collaboration attendue de l'infirmière.

Par ailleurs, cette activité vise uniquement les personnes asymptomatiques, car la notion de dépistage sous-entend ce type de clientèle. Si la personne présente des symptômes, les interventions de l'infirmière s'inscrivent plutôt dans le cadre des activités réservées d'initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques, selon une ordonnance et d'effectuer des examens et des tests diagnostiques invasifs, selon une ordonnance (LII, art. 36 (3°) et 36 (5°)).

Aussi, l'infirmière peut effectuer cette activité réservée peu importe qu'elle exerce dans le secteur public (ex. : CSSS, CHU, CHA, centre jeunesse, centre de réadaptation en déficience intellectuelle) ou dans le secteur privé (ex. : clinique de soins infirmiers, clinique médicale, pharmacie, entreprise). L'infirmière peut effectivement procéder à des activités de dépistage dans divers contextes cliniques selon le problème de santé ciblé, telles les infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS), conformément aux modalités d'application imposées. Cette réserve d'activité signifie également que l'infirmière peut interpréter les résultats des analyses demandées.

Dans le cadre des services offerts aux clientèles visées par les activités de dépistage, l'infirmière accomplit ou, le cas échéant, peut être appelée à accomplir d'autres activités qui lui sont réservées, telles qu'évaluer la condition physique et mentale d'une personne, initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques, selon une ordonnance, effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes et procéder à la vaccination.

Rappelons que l'infirmière peut également effectuer des tests de dépistage lorsqu'ils font l'objet d'une ordonnance, conformément à l'activité réservée d'effectuer des examens et des tests diagnostiques invasifs, selon une ordonnance (LII, art. 36 (5°)).

À l'instar de la vaccination, cette réserve d'activité a été spécifiquement prévue parce que les activités de santé publique ne sont généralement pas déclenchées au moyen d'une ordonnance (OPQ, 2003, p. 62). En confiant cette activité aux infirmières, le législateur leur attribue un rôle de premier plan dans le dépistage des problèmes de santé chez les personnes asymptomatiques. Bien que cette contribution soit balisée par le Programme national de santé publique ainsi que dans les guides, protocoles ou autres documents officiels et complémentaires au programme, la profession d'infirmière a acquis une nouvelle dimension en intégrant, de façon plus explicite, ce domaine d'expertise lié à la santé publique. En effet, cette activité confère incontestablement aux infirmières une autonomie en matière de dépistage des problèmes de santé, notamment ceux pour lesquels un dépistage permet de réaliser des progrès appréciables dans l'amélioration de la santé de la population ou de groupes particuliers.

Comme pour la vaccination, cette activité comporte une condition d'application : l'infirmière l'exerce dans le cadre d'une activité découlant de l'application de la Loi sur la santé publique. Sa réalisation exige aussi le respect d'autres dispositions de la Loi sur la santé publique, du Code civil du Québec, du Code de déontologie des infirmières et infirmiers et d'autres règlements. De plus, d'autres règles balisent son application sur le plan local dans le secteur public, telles les règles de soins infirmiers en vigueur dans un établissement de santé. Dans le secteur privé, l'exercice de cette activité par les infirmières est soumis aux règles établies par le mode d'organisation régionale ou locale des services de dépistage, qui est déterminé par la direction de santé publique et la direction responsable de la mise en œuvre du plan d'action local en santé publique (PAL) du CSSS de chaque région. À ces règles s'ajoutent les ententes prévues avec les laboratoires serveurs.

Activités découlant de l'application de la Loi sur la santé publique et des programmes de dépistage

Les activités de dépistage sont liées à l'application des divers programmes de dépistage adoptés par le MSSS et compris dans les stratégies mises en œuvre dans le Programme national de santé publique du Québec, qui est la principale mesure prévue par la Loi sur la santé publique pour orienter les activités en santé publique à l'échelle nationale, régionale et locale. Pour l'infirmière, cette condition d'application implique que, peu importe qu'elle exerce dans le secteur public ou dans le secteur privé, elle doit se conformer aux guides de dépistage entérinés par le MSSS et les autorités de santé publique et aux recommandations qu'ils contiennent, parce qu'ils sont sur le terrain les outils cliniques d'application du Programme national de santé publique en matière de dépistage.

Comme la prévention des infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) fait partie des priorités du Programme national de santé publique, les activités de dépistage des ITSS, conformément au Guide québécois de dépistage des infections transmissibles sexuellement et par le sang (MSSS, 2006-), constitue une application intéressante de l'activité réservée d'initier des mesures diagnostiques à des fins de dépistage dans le cadre d'une activité découlant de l'application de la Loi sur la santé publique.

À noter que l'élaboration par l'INSPQ d'un protocole national qui permettrait aux infirmières de procéder au dépistage du cancer du col utérin est actuellement à l'étude et qu'un projet pilote de dépistage est en cours dans la région de la Mauricie et du Centre-du-Québec (INSPQ, 2009).

Dans l'exercice de cette activité réservée, l'infirmière pourrait aussi être tenue de respecter d'autres obligations découlant de la Loi sur la santé publique qui seraient spécifiquement liées au type de dépistage. Ces obligations devraient notamment être précisées dans les guides ou les protocoles approuvés par le MSSS.

Obligation d'obtenir le consentement du client

En vertu de son code de déontologie et du Code civil du Québec, l'infirmière a l'obligation d'obtenir le consentement libre et éclairé du client ou de son représentant légal avant de procéder à des prélèvements ou de demander les mesures diagnostiques recommandées aux fins de dépistage, et ce, conformément au principe de l'autonomie et de l'inviolabilité de la personne humaine.

En effet, comme les demandes d'examens diagnostiques ou les prélèvements effectués dans le cadre de l'activité réservée sont liés à une décision infirmière et non à une ordonnance, il incombe à l'infirmière d'obtenir préalablement le consentement libre et éclairé du client. Conformément à cette obligation, l'infirmière doit fournir au client toutes les informations requises (Code de déontologie, art. 41). Elle a aussi l'obligation de fournir au client toutes les explications nécessaires à la compréhension des soins et des services qu'elle lui prodigue (Code de déontologie, art. 40).

Obtenir un consentement libre et éclairé dans le contexte du dépistage signifie que l'infirmière doit en présenter les avantages et les inconvénients et s'assurer que la personne ou son représentant légal comprend bien la nature et les conséquences de son accord ou de son refus. La personne doit également avoir la possibilité de poser des questions et d'obtenir des réponses satisfaisantes avant de donner son accord au prélèvement.

Règles de soins infirmiers en vigueur dans l'établissement de santé

L'infirmière qui exerce dans un établissement de santé régi par la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS) est également tenue de respecter les règles de soins infirmiers qui y sont en vigueur. Ces règles sont élaborées et approuvées par la directrice des soins infirmiers (DSI) ou la responsable des soins infirmiers (RSI), après consultation du CII. Elles balisent l'application de cette activité réservée sur le plan local dans le secteur public. Elles délimitent l'offre de services de dépistage pour la clientèle de l'établissement, ce qui n'exclut pas que l'infirmière puisse recommander le dépistage au client même si ce service n'est pas offert dans son établissement. Ces règles facilitent également l'organisation des soins.

Les règles de soins infirmiers peuvent préciser, entre autres, les examens diagnostiques à des fins de dépistage qu'une infirmière peut demander dans son établissement, les clientèles visées, les services de biologie médicale où s'effectueront les analyses et les modalités à respecter pour orienter une personne vers un médecin. Par exemple, pour le dépistage des ITSS, la liste des infirmières (noms et numéros de permis) qui demanderont des examens diagnostiques ou procéderont aux prélèvements doit être transmise par la direction des soins infirmiers au responsable du service de biologie médicale de l'établissement ou au responsable du service de biologie médicale avec lequel une entente a été conclue (MSSS, 2006-). Aussi, l'infirmière doit respecter les ententes conclues entre son établissement, les services de biologie médicale et les ressources du milieu. Tout comme elle doit respecter les ententes conclues entre son établissement et la direction de santé publique (DSP) de son territoire pour les situations qui requièrent un suivi, tel une enquête épidémiologique ou une intervention préventive.

Mode d'organisation régionale des services de dépistage et ententes avec les laboratoires médicaux

Le mode d'organisation régionale des services de dépistage est déterminé par la DSP de chaque région. Selon le guide de dépistage des ITSS, qui peut être considéré comme un cas traceur, il devrait établir des règles spécifiques pour l'application de cette activité par les infirmières en pratique autonome et par celles qui exercent dans le secteur privé, par exemple dans une pharmacie, une entreprise ou une résidence privée. L'infirmière qui exerce à ces titres devrait donc, avant d'intégrer les activités de dépistage à sa pratique, s'informer du mode d'organisation des services de dépistage dans sa région auprès du directeur responsable de la mise en œuvre du PAL en santé publique du CSSS de sa région. Cette démarche permet à l'infirmière, entre autres, de vérifier si les services de dépistage qu'elle souhaite offrir à sa clientèle s'inscrivent dans les orientations prévues au programme de prévention de sa région, afin d'avoir accès gratuitement aux examens diagnostiques du secteur public. L'infirmière devrait également établir une entente pour la prestation de services de biologie médicale avec un laboratoire serveur et s'informer des exigences à respecter pour le prélèvement, la conservation et le transport des spécimens (MSSS, 2006-).

De plus, ce mode d'organisation devrait préciser, entre autres si l'infirmière doit s'inscrire ou non auprès de la DSP de sa région, ainsi que les clauses du contrat d'entente qu'elle devra signer et respecter. Par exemple, pour le dépistage des ITSS, le directeur responsable de la mise en œuvre du PAL en santé publique du CSSS de sa région transmettra le nom et le numéro de permis de l'infirmière au responsable du service de biologie médicale avec lequel une entente de services a été conclue, en spécifiant que cette infirmière est autorisée à demander des examens diagnostiques ou à effectuer des prélèvements en application de l'activité réservée (MSSS, 2006-).

Règlement sur les effets, les cabinets de consultation et autres bureaux des membres de l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec

L'infirmière qui exerce en pratique autonome ou dans le secteur privé est également soumise au Règlement sur les effets, les cabinets de consultation et autres bureaux des membres de l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec. Ce règlement détermine, notamment, les règles applicables au contenu et à la tenue des dossiers ainsi que d'autres obligations qui incombent à l'infirmière. Plus précisément, les dispositions de ce règlement portent sur :

• les renseignements, les documents et les éléments qui doivent être versés au dossier du client;
• les obligations de l'infirmière relativement à la tenue, à la détention et au maintien des dossiers des clients qui la consultent;
• les obligations de l'infirmière relativement à la tenue, à la détention et au maintien des livres, des registres, des médicaments, des poisons, des produits, des substances, des appareils et des équipements qu'elle utilise.

Le tableau suivant résume la condition et les modalités d'application de l'activité réservée selon que l'infirmière exerce dans le secteur public ou le secteur privé.

Tableau
Condition et modalités d'application de l'activité pour l'infirmière exerçant dans le secteur public ou privé

Dans une perspective de santé publique, cette activité réservée signifie que toute infirmière, qu'elle exerce dans le secteur privé ou le secteur public, peut, d'une part, aborder la question du dépistage pendant l'évaluation initiale du client ou à tout autre moment opportun, en particulier lorsqu'elle intervient auprès des groupes visés par les programmes de dépistage (personnes asymptomatiques), et, d'autre part, décider de procéder, sans ordonnance, à des prélèvements ou demander des examens diagnostiques recommandés aux fins de dépistage dans les guides, protocoles ou autres cadres de référence officiellement entérinés par les autorités de la santé publique.

L'exercice de cette activité implique, entre autres, que l'infirmière connaisse les protocoles officiels reconnus par le MSSS ainsi que les cadres de référence et les paramètres applicables au programme de dépistage en question, et qu'elle s'assure que cette information est à jour, notamment en ce qui a trait aux personnes ou groupes ciblés, aux facteurs de risque à prendre en considération au moment de l'évaluation, aux tests les plus appropriés, aux méthodes de prélèvement et au suivi requis. Cela implique également que l'infirmière s'assure de posséder les connaissances et les habiletés essentielles à l'exécution d'activités de dépistage particulières, notamment en ce qui concerne l'évaluation des facteurs de risque et le counseling prétest et post-test, et de bien connaître les ressources médicales du milieu afin de pouvoir orienter la personne dont le résultat d'analyse ou le test est positif, selon les ententes prévues à cet égard. En outre, l'infirmière doit connaître les ententes avec des laboratoires ainsi que les consignes relatives à la manipulation et à la conservation des tests de dépistage et des échantillons recueillis, y compris leur transport. Elle doit également connaître les règles de soins infirmiers de son établissement concernant les activités de dépistage prévues dans le Programme national de santé publique et les ententes établies avec la DSP de sa région pour les situations qui requièrent un suivi.

Le tableau suivant présente les responsabilités de l'infirmière lorsqu'elle exécute une activité de dépistage.

Tableau
Responsabilités de l'infirmière
relatives à une activité de dépistage

Activités de dépistage des infections transmissibles sexuellement et par le sang

Ainsi, cette activité réservée permet actuellement aux infirmières, conformément au Guide québécois de dépistage des infections transmissibles sexuellement et par le sang (MSSS, 2006-), de procéder aux tests de dépistage de l’infection gonococcique ou infection à Neisseria gonorrhoeae, de l’infection à Chlamydia trachomatis ou chlamydiose génitale, de la syphilis ou infection par Treponema pallidum, de l’hépatite B ou infection par le virus de l’hépatite B (VHB), de l’hépatite C ou infection par le virus de l’hépatite C (VHC) et de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

À noter que l’élaboration par l’INSPQ d’un protocole national qui permettrait aux infirmières de procéder au dépistage du cancer du col utérin est actuellement à l’étude et qu’un projet pilote de dépistage est en cours dans la région de la Mauricie et du Centre-du-Québec (INSPQ, 2009).