Foire Aux Questions - PTI

Date de mise à jour : 30 mars 2011

Notion de PTI et définition des termes (7)

La notion de PTI est inédite et découle de la Loi sur les infirmières et les infirmiers. Il n’y a pas d’équivalent.

Lorsqu’il est question de plan de traitement en lien avec le PTI, on fait référence au plan de traitement défini dans la Loi sur les infirmières et les infirmiers, c’est-à-dire en rapport avec les plaies et les altérations de la peau et des téguments.

Les notes d’évolution contiennent des « informations reflétant l’évolution de la situation de santé du client, expliquant les décisions cliniques de l’infirmière et décrivant les interventions effectuées, les réactions du client et les résultats obtenus. » (OIIQ 2003, p. 51). Ces notes sont le plus souvent narratives.

Le PTI est une note d’évolution distincte faisant état de la chronologie des décisions prises par l’infirmière en lien avec le suivi clinique du client. D’après le Règlement sur l’organisation et l’administration des établissements (L.R.Q., c. S-5, r.3.01), le PTI est considéré comme faisant partie de la catégorie des notes d’évolution rédigées par les membres du personnel clinique.  Il est consigné dans un formulaire unique appelé AH-602 par le MSSS.

Non. Les résultats escomptés peuvent se retrouver ailleurs, dans le plan de soins et de traitements infirmiers (PSTI) ou dans les notes d’évolution, par exemple.

L’infirmière tient compte des valeurs, des préférences et de la volonté du client pour déterminer les constats de son évaluation et le suivi clinique requis. Ce sont ces décisions qui sont inscrites dans le PTI et elle en est imputable. La justification de ces décisions est toutefois documentée dans les notes d’évolution ou dans un autre document permanent et se rapporte s’il y a lieu au client et à ses proches.

Non, car par définition, le PTI se rapporte aux problèmes et aux directives qui sont particulières ou propres au client. De plus, le PTI constituant une note d’évolution chronologique, il ne peut pas contenir des éléments qui ne s’appliquent pas

Responsabilités inhérentes au PTI (24)

Oui, l’infirmière doit déterminer un PTI pour tout client qui requiert un suivi infirmier. En effet, le PTI constitue la trace des décisions prises par l’infirmière concernant le suivi clinique qu’elle assure auprès du client, qu’elle travaille seule ou au sein d’une équipe de soins infirmiers.

Si le protocole prévoit une relance de routine pour le poids et l’allaitement à la suite du congé de l’hôpital, si aucune indication particulière de suivi n’est transmise par l’infirmière de l’hôpital, et si l’infirmière du CLSC qui fait cette relance juge qu’il n’y a pas de suivi clinique à effectuer, alors il n’est pas nécessaire de déterminer un PTI dans le dossier du client. Par contre, dès qu’un suivi s’avère nécessaire, un PTI doit être déterminé et inclus dans le dossier.

Les directives s’adressant aux non professionnels seront transmises dans un document auquel ils ont accès (p. ex. plan de travail ou feuille de route) et on doit s’assurer que l’information est suffisamment explicite pour leur permettre de les appliquer de façon appropriée.  Selon le contexte de soins, il peut aussi arriver que la directive soit transmise verbalement au non-professionnel. Il revient alors à l’infirmière de s’assurer de la transmettre à nouveau au besoin afin d’en assurer la réalisation.

Normalement, les aspects particuliers de la réévaluation aux 90 jours devraient être indiqués dans le PTI et documentés dans les notes d’évolution. Un PTI est requis chaque fois que l’infirmière juge qu’elle doit faire un suivi clinique. La révision du plan d’intervention interdisciplinaire aux 90 jours peut donner lieu ou non à un ajustement du PTI, selon l’évolution de la situation clinique du client.

Non, dans ce cas, il ne s’agit pas d’un suivi infirmier mais de l’exécution d’une ordonnance médicale. Tant que l’intervention de l’infirmière se limite à l’administration de ce produit, il n’y a pas lieu de déterminer un PTI. Par contre, si l’infirmière constate un problème tel un manque de connaissances du client relativement à l’alimentation ou encore le refus de ce dernier d’alterner les sites d’injection et qu’elle décide de faire un suivi clinique, elle doit alors déterminer un PTI.

La clientèle visée par votre question est une clientèle ambulatoire. Dans ce contexte, l’infirmière doit déterminer un PTI seulement lorsqu’elle constate un problème ou un besoin nécessitant un suivi infirmier. Si vos interventions se limitent à exécuter des ordonnances médicales, il n’y a pas lieu de déterminer un PTI. Toutefois, cette clientèle présente souvent d’autres problèmes qui nécessitent un suivi particulier, par exemple, une gestion particulière des effets secondaires. Dans ces cas, un PTI doit être déterminé.

Oui. Même dans les cas où l’évolution post-partum se déroule normalement et qu’aucun suivi particulier n’est requis, on devrait minimalement écrire la mention « Appliquer le suivi post-partum » sous « Directives infirmières ». Le mot« accouchement » est alors inscrit sous « Besoin prioritaire », de même que les précisions pertinentes s’il y a lieu, par exemple, « césarienne, 32 semaines ». L’omission d’inscrire d’autres problèmes ou besoins prioritaires et d’autres directives infirmières au fil de l’épisode de soins constitue en soi une décision clinique fondée sur chaque évaluation effectuée par l’infirmière et dont elle est imputable.

Le PTI est une note d’évolution qui contient les décisions de l’infirmière liées au suivi clinique du client. Tant qu’un problème requiert un suivi, il n’est pas considéré comme résolu et tant qu’une directive est applicable, elle ne peut pas être cessée.

Par conséquent, dans le cas d’une personne devenue dysphagique par suite d’un AVC qui doit s’alimenter assise à 90 degrés avec supervision, le problème pourra évoluer et la directive pourra être modifiée. Toutefois, aussi longtemps que le problème ne sera pas résolu et que la directive sera applicable, ils devront continuer de figurer au PTI comme un problème actuel et une directive en vigueur. Le même principe s’applique lorsqu’un médecin diagnostique une douleur chronique et prescrit un médicament en conséquence : une fois la douleur contrôlée par le médicament prescrit, il ne change ni son diagnostic, ni son traitement.

Peu importe le milieu de soins, l’infirmière doit être vigilante en s’assurant de n’inscrire au PTI que les problèmes et besoins qui sont prioritaires pour le suivi clinique et seulement les directives infirmières qui sont cruciales pour ce suivi.

Non, car le suivi clinique se poursuit alors au-delà du séjour hospitalier, que ce soit le CLSC, le CHSLD ou le client et ses proches qui prennent le relais. L’infirmière documente le congé du client dans ses notes d’évolution et elle transmet, selon les règles en vigueur, le PTI ou les extraits pertinents pour le suivi clinique du client lors de son congé ou de son transfert.

À moins qu’un risque particulier d’infection ne soit constaté chez le client, le risque d’infection est inhérent à tout ulcère veineux et la surveillance clinique qui en découle fait partie des standards de pratique, à moins que l’infirmière ne détermine que des mesures particulières doivent être prises dans le cas de ce client.

La question à se poser est de savoir si l’allergie a un impact sur le suivi clinique du client. Si la réponse est positive, l’infirmière inscrit le problème dans le PTI. Par exemple, le suivi clinique consistant à donner de l’enseignement parce qu’une allergie vient d’être découverte justifierait son inscription dans le PTI. Il en est de même pour le SARM.

Oui. Par exemple, dans le cas d’un problème d’allaitement requérant un suivi clinique particulier, le problème serait inscrit dans le PTI de la mère. Par ailleurs, si le bébé présentait un problème d’hyperbilirubinémie, ce problème serait inscrit dans le PTI du bébé.

Oui, si c’est elle qui prend la décision. Par exemple, l’infirmière stomothérapeute qui évalue une plaie et en détermine le plan de traitement inscrirait son constat et ses directives dans le PTI. Toutefois, il arrive que la consultante émette une opinion professionnelle dont l’infirmière responsable du client tient compte pour déterminer ou ajuster le PTI. Dans les deux cas, l’infirmière responsable du client doit ajuster le plan thérapeutique infirmier si l’évolution de la plaie ou la réaction du client l’exigent.

Lorsque l’infirmière décide d’appliquer une ordonnance médicale individuelle ou collective, elle l’indique dans le PTI dans la mesure où cette indication est cruciale pour le suivi clinique du client. Par conséquent, elle n’inscrirait pas nécessairement dans le PTI une décision ponctuelle à cet effet (p. ex. administration d’un antiémétique en oncologie), décision qu’elle inscrirait toutefois dans ses notes d’évolution.  

Oui, mais uniquement dans la mesure où cette décision est cruciale pour le suivi clinique du client, notamment lorsque l’équipe de soins infirmiers comprend des infirmières auxiliaires et que l’infirmière a déterminé la pertinence d’appliquer l’ordonnance collective et de spécifier des conditions de réalisation, le cas échéant. Si l’intervention est ponctuelle et immédiate, elle doit être documentée dans les notes d’évolution narratives mais n’a pas besoin d’être inscrite au PTI.

L’administration d’un médicament PRN fait l’objet d’une directive infirmière seulement lorsque la situation du client le requiert, par exemple lorsqu’une évaluation de l’infirmière est requise au préalable ou lorsque l’administration de ce médicament est associée à une stratégie d’intervention déterminée par l’infirmière.

Lorsqu’une directive infirmière n’est pas appliquée, il faut justifier sa non-application dans les notes d’évolution narratives. Si l’omission d’appliquer une directive infirmière n’est pas justifiée et qu’elle entraîne ou aurait pu entraîner des préjudices pour le client, il faut alors remplir un rapport d’accident-incident, comme on le ferait pour toute autre activité professionnelle.

Bien qu’elles doivent se préparer progressivement à déterminer et à ajuster un plan thérapeutique infirmier pendant leur formation initiale, les étudiantes en soins infirmiers et en sciences infirmières ne peuvent ni déterminer ni ajuster le PTI d’un client durant leurs stages cliniques. En effet, seule l’infirmière (ou la candidate à l’exercice de la profession d’infirmière) responsable du client peut assumer la responsabilité des décisions cliniques qui y sont inhérentes et signer le plan thérapeutique infirmier.

Lorsqu’une étudiante effectue un stage faisant partie de son programme de formation infirmière, elle est en apprentissage et c’est une infirmière employée de l’établissement qui est responsable du client et de son PTI. Toutefois, si cette étudiante est infirmière (membre de l’OIIQ), elle peut déterminer le PTI ou l’ajuster pendant le stage qu’elle effectue dans le cadre d’un programme d’études en sciences infirmières ou d’une formation d’infirmière praticienne spécialisée, à la condition qu’elle en ait convenu avec l’infirmière responsable du client en vue d’assurer la continuité des soins.

Toutefois, l’infirmière responsable du client peut refuser que la stagiaire détermine ou ajuste le PTI pour un client particulier ou encore elle peut établir des balises, s’il y a lieu, selon la condition du client et l’expérience clinique de la stagiaire. En tout temps, l’étudiante doit reconnaître et respecter ses limites et se référer à l’infirmière responsable du client au besoin.

Par ailleurs, la directrice des soins infirmiers de l’établissement peut adopter une règle de soins infirmiers pour encadrer la détermination et l’ajustement du PTI par une infirmière durant un stage, tout comme une université peut décider que ses étudiantes qui sont infirmières ne détermineront pas et n’ajusteront pas le PTI des clients durant leurs stages cliniques.

Parmi les personnes vivant dans une résidence privée, seules celles qui requièrent un suivi clinique infirmier doivent avoir un PTI. Comme le suivi infirmier est une activité légalement réservée à l’infirmière, il ne peut être assuré que par une infirmière, qu’il s’agisse de l’infirmière de la résidence ou de l’infirmière du CLSC, selon le cas.  

Dans le cadre de son suivi clinique, l’infirmière du CLSC peut donner des directives à l’infirmière auxiliaire ou au personnel non professionnel d’une résidence privée. Comme il s’agit d’un suivi à domicile (la résidence étant le milieu de vie du client), elle conserve alors le PTI au dossier du client et transmet les directives qu’elle donne aux personnes concernées verbalement ou par écrit, selon le cas.

L’infirmière en santé scolaire n’a pas à déterminer un PTI pour tous les enfants qui présentent un problème de santé, mais seulement pour ceux qui requièrent un suivi clinique en milieu scolaire. Rappelons que le suivi clinique est un ensemble d’interventions déterminées et adaptées au besoin par l’infirmière dans le but de surveiller la condition physique et mentale d’un client, de lui donner les soins et les traitements requis par son état de santé et d’en évaluer les résultats. Par conséquent, le suivi clinique implique une évaluation en cours d’évolution.

Par exemple, dans le cas d’une jeune fille de 17 ans qui consulte pour la quatrième fois en six mois en vue d’obtenir la pilule du lendemain, si l’infirmière en milieu scolaire décide d’amorcer un suivi clinique pour intervenir sur ses comportements à risque, elle doit déterminer un plan thérapeutique infirmier. Aussi, dans certains milieux scolaires qui accueillent des enfants présentant une déficience physique ou intellectuelle, il peut arriver que l’infirmière discerne un problème ou un besoin prioritaire qui requiert un suivi clinique particulier et qu’elle consigne dans le PTI des directives à l’intention des infirmières auxiliaires et des non-professionnels qui interviennent auprès d’eux. Dans ces cas, le problème ou le besoin prioritaire et les directives infirmières inscrits au PTI découlent de l’évaluation de l’infirmière. Il en est de même pour tout ajustement du PTI.

Par contre, dans le cas d’un jeune qui souffre d’une allergie alimentaire pour laquelle il a une prescription d’EpiPen®, l’infirmière s’assurera que les intervenants concernés possèdent les compétences nécessaires pour intervenir au besoin. Toutefois, il ne s’agit pas d’un suivi clinique mais plutôt de rendre le milieu sécuritaire pour faire face à une situation d’urgence.

Aussi, chaque fois que l’infirmière en milieu scolaire réalise une intervention ponctuelle pour un problème qui ne requiert pas de suivi, qu’il s’agisse de soigner une coupure mineure chez un enfant qui vient de faire une chute ou de procéder à la vaccination dans le cadre d’une campagne, il n’y a pas lieu de déterminer un PTI, à moins qu’un suivi ne soit requis en raison d’un risque ou d’une réaction particulière.

En somme, comme pour toutes les clientèles ambulatoires ou à domicile, la question que doit se poser l’infirmière en santé scolaire pour décider s’il y a lieu de déterminer un PTI ou non est la suivante : « Le jeune requiert-il un suivi clinique ? »

Il est important de ne pas confondre l’encadrement des soins offerts par les aides-soignants et le suivi clinique. L’encadrement des soins consiste à mettre en œuvre des interventions afin d’assurer la qualité et la sécurité des soins donnés par les aides-soignants. Le suivi clinique consiste à mettre en œuvre des interventions dans le but de surveiller la condition du client, de lui offrir les soins et les traitements requis par son état de santé et d’en évaluer les résultats. Ainsi, un PTI doit être déterminé pour chaque résident  en ressources intermédiaires (RI), en ressources de type familial (RTF), ou pour les jeunes fréquentant les milieux scolaires, lorsque l’infirmière constate, après son évaluation de leur état de santé physique et mental, un problème de santé qui nécessite un suivi clinique. 

Oui, dès que l’infirmière effectue le suivi clinique d’un client, elle doit déterminer un PTI, qu’elle travaille seule ou au sein d’une équipe de soins infirmiers, en pratique autonome ou dans un établissement de santé.

De nombreux clients sont suivis dans la communauté par un gestionnaire de cas faisant partie d’une équipe multidisciplinaire pouvant comprendre des professionnels et des non-professionnels, tant de l'établissement de santé que d'organismes communautaires. Ensemble, ils élaborent le plan d'intervention interdisciplinaire.

Si le client ne requiert pas de suivi infirmier, il n'y a pas lieu de déterminer un plan thérapeutique infirmier. Dans le cas où un problème de santé requiert un suivi infirmier, le gestionnaire de cas doit consulter l'infirmière. Celle-ci évalue alors la condition physique et mentale du client et selon ses besoins, réalise une intervention ponctuelle ou amorce un suivi clinique. Dès qu'elle commence un suivi clinique, l'infirmière détermine un PTI.

Dans le PTI, l'infirmière indique dans la partie  « Constats de l’évaluation », quels problèmes et besoins prioritaires font l'objet d'un suivi infirmier, et elle inscrit les directives qu'elle donne pour assurer le suivi clinique du client qu'il s'agisse d'une directive dont elle se réserve l'application ou d'une directive à l’intention de l'équipe. Les directives ont un caractère prescriptif pour l’équipe de soins infirmiers et lorsqu'elle participe à l'élaboration du plan d'intervention interdisciplinaire, l'infirmière doit s'assurer que les directives infirmières y sont intégrées et que les interventions et les modalités retenues en tiennent compte, en faisant des recommandations à cet effet, s'il y a lieu.

Ainsi, l'infirmière est responsable du suivi infirmier et collabore au suivi interdisciplinaire.

Application de la norme de documentation du PTI (19)

À consulter :
En complément des publications sur le plan thérapeutique infirmier, vous trouverez sur le site WEB de l’Ordre un aide-mémoire pour soutenir l’application de la norme de documentation du PTI. Cet aide-mémoire a été distribué sous la forme d’un carton de poche à toutes les étudiantes et les infirmières.

Oui, au moins pour y inscrire l’information minimale relativement au profil clinique évolutif du client, comme la raison de son hospitalisation. Cependant, aux soins intensifs, le monitorage hémodynamique de routine n’apparaîtrait pas au PTI sauf si un suivi particulier était requis.  Par exemple, la surveillance exceptionnelle requise par l’administration d’un nouveau médicament pourrait y être inscrite ou la directive pourrait se limiter à indiquer l’application du protocole, le cas échéant. L’application d’un protocole est indiquée dans le PTI s’il est crucial d’en garder la trace dans le cadre du suivi clinique. Toutefois, tout écart par rapport à un protocole devrait y être inscrit. On retrouverait aussi dans le PTI tout autre problème particulier du client (p. ex. lié à la réadaptation chez un blessé médullaire).

Le PTI est individuel par définition. Toutefois, il peut inclure des problèmes de santé publique dans la mesure où ceux-ci font l’objet d’un suivi clinique particulier pour ce client. 

Dans le cas d’une intervention de groupe (p. ex. centre de jour, cours prénatal), si un client requiert un suivi pour un problème particulier, un PTI doit être déterminé.

Oui, dans des cas exceptionnels, lorsque ce problème peut avoir une incidence sur le suivi clinique sans requérir de suivi comme tel. Par exemple, il peut arriver que l’infirmière décide d’inscrire dans le PTI un problème résolu ponctuellement et pouvant avoir une incidence sur le suivi clinique du client, afin d’en garder la trace. Dans le cas de David (exemple 1 du document de soutien), l’inquiétude de la mère face à la prise de morphine par son fils pourrait refaire surface lors d’épisodes de soins subséquents, même si ce problème a été résolu ponctuellement.

Aussi, dans le cas où le suivi standard de l’unité s’applique pour différents problèmes prioritaires, il n’est pas nécessaire de répéter appliquer le suivi standard pour chacun d’entre eux car l’inscription de ces problèmes dans le profil clinique évolutif au PTI suffit pour connaître le suivi à assurer, à moins que ce suivi ne diffère pour un client donné, auquel cas une directive à cette fin doit être inscrite dans le PTI. 

►  Outils cliniques
      (p. ex. : protocoles, plan standardisé de soins et de traitements infirmiers)

  • Si l’infirmière décide d’appliquer un protocole ou un plan standardisé de soins et de traitements infirmiers et si cette application est particulière au client (p. ex., protocole d’hypotension orthostatique en post-partum), elle l’indique dans le PTI et en précise les conditions de réalisation, s’il y a lieu.
  • Si la surveillance clinique est prédéterminée dans un protocole pour la prescription d’un médicament, ce protocole n’a pas besoin d’être noté dans le PTI, à moins d’une application particulière pour le client concerné, ce qui nécessite alors l’inscription d’une directive infirmière particulière au PTI.

►  Outils cliniques qui servent à documenter les soins
      (p. ex. : plan de cheminement clinique personnalisé lié à un suivi systématique de clientèle)

  • Si l’outil clinique utilisé dans le cadre du suivi comprend des notes d’évolution, il doit être indiqué dans le PTI et consigné de façon permanente au dossier du client. 

Si l’avis au médecin constitue une intervention ponctuelle qui s’inscrit dans le cadre d’un suivi conjoint en cours, l’infirmière n’a pas à inscrire cette intervention dans le PTI. 

L’infection urinaire est alors un nouveau constat qui correspond au même problème. Par conséquent, il faudrait utiliser le même numéro et l’indiquer au PTI comme un changement significatif avec tirets et initiales vis-à-vis du constat initial.

Non, elle constitue une façon d’organiser les notes d’évolution narratives de l’infirmière, mais elle ne permet pas d’accéder facilement à l’ensemble des décisions cruciales liées au suivi clinique du client.

Certainement. En fait, apposer ses initiales à chaque entrée constitue le minimum requis et les infirmières des milieux cliniques préfèrent généralement mettre leurs initiales à côté de chaque problème ou besoin prioritaire et de chaque directive infirmière.

Le diagnostic médical sera consigné lorsque l’infirmière constate, à partir de son évaluation clinique, qu’il constitue un problème prioritaire requérant un suivi clinique ou ayant une incidence sur le suivi clinique du client.

Il ne serait pas pertinent d’inscrire systématiquement le diagnostic, qu’il s’agisse d’un diagnostic différentiel provisoire ou d’une série de diagnostics correspondant à des pathologies multiples qui n’ont pas d’incidence sur le suivi clinique du client.

Lors de l’implantation du PTI, vous devez le déterminer comme s’il s’agissait d’une nouvelle admission et inscrire en date d’aujourd’hui les problèmes que vous jugez prioritaires pour le suivi clinique de votre client. Comme le problème de Parkinson existait déjà, la façon la plus simple de l’inscrire à son PTI sans laisser croire que c’est un nouveau problème est d’ajouter entre parenthèses l’année du diagnostic. Ainsi, en consultant le PTI, on peut facilement voir que la pathologie que vous avez inscrite est présente depuis longtemps et retrouver dans votre note d’évolution d’aujourd’hui la justification de ce constat ainsi que les données pertinentes. De plus, l’inscription de l’année du diagnostic permet de se reporter au dossier antérieur si plus d’information est nécessaire.

Cette distinction n'est d'aucune utilité lorsqu’il s’agit d’une intervention récurrente (p. ex. évaluer la plaie chaque mardi), la directive peut être cessée en raison de la résolution du problème ou d’un ajustement du suivi clinique consécutif à l’évolution du problème ou à l’inefficacité du traitement.

Lorsqu’il s’agit d’une intervention ponctuelle (p. ex. diriger le client vers le travailleur social ou réévaluer la plaie dans une semaine), le fait de RÉALISER la directive entraîne automatiquement sa cessation.

L’infirmière doit s’assurer que l’indication est explicite (ex. : rature, mention «ERREUR»), que l’erreur demeure lisible et que la date et l’heure de la correction ainsi que ses initiales sont inscrites. Elle doit aussi expliquer l’erreur dans sa note d’évolution au dossier du client.

Le PTI devra être accessible entre les épisodes de soins ; pour ce faire, il faudra s’assurer que les règles locales d’archivage permettent d’y avoir accès sur demande du dossier du client. Il revient aux DSI de faire les démarches nécessaires à cet égard.

Pour ce qui est de l’accès dans une autre installation de l’établissement, plusieurs établissements travaillent actuellement à rendre disponible le dossier du client intra établissement. Quant à la transmission d’information lors d’un transfert à un autre établissement, l’information nécessaire à la prise en charge du client doit être transmise dans les 72 heures suivant le transfert (LSSS, art. 19.0.3), en respectant les règles en vigueur concernant le consentement pour la transmission d’information additionnelle.

L’accès du client au PTI est le même que l’accès à son dossier. Il doit respecter la procédure d’accès applicable à l’établissement.

Le nom du fournisseur pour obtenir le formulaire est disponible sur le site du ministère de la Santé et des Services sociaux ​

 

Vous pouvez utiliser le fichier PDF du formulaire PTI se trouvant sur le cédérom joint au document L’intégration du plan thérapeutique infirmier à la pratique – Document de soutien à la formation et à l’implantation (OIIQ, 2006). Ce fichier est aussi disponible en ligne, en versions française et anglaise, dans la rubrique « Documentation » de la section « PTI » sur le site Web de l’OIIQ.

En principe, les milieux cliniques doivent prendre les mesures nécessaires pour donner accès aux dossiers des clients ambulatoires ou soignés à domicile. Des travaux sont d’ailleurs en cours dans plusieurs CSSS à cet effet pour assurer cet accès intraétablissement. Si un dossier temporaire est créé, en clinique externe ou en santé scolaire par exemple, une note doit l’indiquer dans le dossier permanent du client et le contenu du dossier temporaire doit être versé au dossier permanent du client au terme du suivi en clinique externe ou à l’école. De même, lorsque l’infirmière apporte des éléments du dossier au domicile du client, elle doit l’indiquer dans le dossier permanent, par un onglet par exemple.

Dans les cas où un suivi clinique est effectué par des infirmières en pratique autonome ou appartenant à un organisme externe mandaté par l’établissement ou le client, le suivi du client doit être consigné dans un dossier établi à son nom qui doit être conservé conformément au Règlement sur les effets, les cabinets de consultation et autres bureaux des membres de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (R.Q., c. I-8, r 7.01). Tout lien avec le suivi clinique en cours dans l’établissement de santé doit être indiqué au PTI dans le dossier de l’établissement, ne serait-ce que l’indication, dans les constats de l’évaluation, du professionnel ou du service concerné par le problème ou le besoin prioritaire.

Arrimage à des outils connexes (9)

Tout d’abord, il faut clarifier ce qu’on entend par PII. S’il s’agit d’un plan d’intervention interdisciplinaire, tant mieux s’il est bien documenté. Ainsi, le PTI comprendra les problèmes et besoins prioritaires dont l’infirmière assurera le suivi clinique. Ceux-ci devront être précisés dans certains cas pour cibler plus spécifiquement l’objet du suivi effectué par l’infirmière ou adresser des directives particulières à d’autres membres de l’équipe de soins infirmiers dans le cadre de ce suivi. Le PTI pourra aussi inclure d’autres problèmes ou besoins prioritaires requérant un suivi clinique de la part de l’infirmière, mais qui n’apparaissent pas dans le plan d’intervention interdisciplinaire.

Le plan de soins et de traitements infirmiers est inscrit dans le libellé du champ d’exercice de l’infirmière. Toutefois, son contenu et sa forme sont variables et il n’est pas toujours consigné au dossier du client. En outre, il ne faudrait pas confondre l’activité professionnelle de planification des soins et traitements et l’outil dans lequel on retrouve cette planification. La planification des soins constitue une activité professionnelle inhérente à l’exercice de la profession d’infirmière. Quant à l’outil, le contexte de pratique détermine souvent son utilisation. Ainsi, si l’on se reporte à la deuxième portion du Kardex nommée « plan de soins » et contenant les diagnostics infirmiers et les objectifs de soins ou les résultats escomptés, elle est plus susceptible de disparaître du fait qu’elle est souvent non remplie actuellement et habituellement non consignée au dossier du client.

D'un point de vue règlementaire, il n'y a pas d'obligation de rédiger un PTSI explicitement. Le PTI contient les décisions relatives au suivi clinique du client dont il importe de conserver la trace, qu’il s’agisse des problèmes et besoins prioritaires issus de l’évaluation ou des directives infirmières à appliquer lors des interventions. Ces décisions sont prises tout au long de l’épisode de soins. Comme la démarche de soins n’est pas linéaire, mais bien itérative et souvent simultanée (p. ex. ajustement de l’intervention en cours selon la réaction du client), la documentation de ces décisions peut se faire aussi bien avant qu’après la détermination du plan de soins et de traitements infirmiers.

Le plan de soins, tel qu’il est enseigné dans plusieurs milieux d’enseignement (avec la formulation de diagnostics infirmiers, d’objectifs de soins, etc.), est devenu très exigeant pour les infirmières des milieux cliniques qui remettent en question son caractère essentiel pour les soins à la clientèle. Le PTI regroupe les décisions qui sont prioritaires et cruciales pour le suivi clinique du client et à cet égard, il constitue une norme minimale pour la protection du public.

Ce ne serait pas l’intervention de la physiothérapeute, mais bien une indication de suivi s’y rapportant et faisant appel à une décision de l’infirmière qu’on retrouverait dans le PTI, dans la mesure où cette indication est cruciale pour le suivi clinique effectué par l’infirmière.

Non, car le PTI s’applique tant et aussi longtemps qu’il n’est pas ajusté en raison de l’évolution de la situation de santé du client ou de l’efficacité des soins et traitements.

La documentation au dossier est d’abord et avant tout une question de pertinence. Donc, dès qu’une complication se manifeste, qu’un événement survient, telle une chute ou une hospitalisation, une évaluation doit être effectuée et documentée. Le PTI indique le suivi déterminé par l’infirmière. À cet effet, il pourrait contenir une directive indiquant la date de réévaluation d’un problème donné.

Si le plan d’intervention et la note d’évolution de l’infirmière sont bien documentés et consignés de façon permanente au dossier du client, l’information qui sera inscrite dans le PTI sera alors minimale et servira à laisser la trace du suivi clinique effectué pour les problèmes et les besoins prioritaires. Il y aura probablement duplication, mais celle-ci sera réduite. L’informatisation pourra aider en ce sens.

Cette indication de renvoi à un outil de documentation existant, comme le plan de cheminement clinique (PCC), signifie que le suivi clinique est conforme au plan de cheminement clinique préétabli. L’absence de directives particulières se rapportant au client, reflète les décisions cliniques prises par l’infirmière lors de chaque évaluation, et signifie que l’évolution clinique est normale et que l’application du PCC donne les résultats cliniques escomptés. Lors d’un épisode de soins ultérieur, l’infirmière qui consulte le PTI est alors en mesure de savoir rapidement qu’aucun suivi clinique particulier n'a été fait.

Dans tous les contextes de pratique, le plan thérapeutique infirmier contient les décisions cliniques qui sont cruciales pour le suivi du client. Lorsque le motif de consultation concerne une altération de la peau ou des téguments ou une plaie, l’infirmière inscrit dans le PTI, dans la section des constats de l’évaluation, les problèmes qui requièrent un suivi particulier au fur et à mesure qu’elle les constate (p. ex., hyperkératose, ongle en volute et incarné, cor dur).

Dans la section relative au suivi clinique, elle inscrit les décisions thérapeutiques qu’elle a prises – amorce, ajustement ou cessation des traitements –  pour régler ces problèmes.

Lorsqu’il s’agit d’un traitement ou d’un soin standard pour un type de problème (p. ex., débridement des hyperkératoses, énucléation de cor, coupe préventive d’un ongle en volute), l’infirmière inscrit dans la section des directives « PST standard » (plan de soins et de traitements standard). L’information pertinente relative au traitement est alors consignée dans les notes d’évolution (p. ex., le type d’instrument utilisé, telle une lame de bistouri no 10 ou une lame gouge no 2).

Lorsqu’il s’agit d’un traitement particulier, l’infirmière indique ce traitement et le suivi à assurer dans le PTI (p. ex., corriger avec lamelle, protéger sillon avec mèche en gutta-percha). La description détaillée du traitement est consignée dans les notes d’évolution et constitue le « plan de traitement »  (p. ex., installation de lamelle no 17 à l’ongle G-1, ou installation de mèche en gutta-percha à D1, sillon externe). L’infirmière inscrit aussi au PTI les directives spécifiques données au client et qui nécessitent un suivi (p. ex., consulter orthésiste pour ajustement d’orthèses [formulaire de référence remis à la cliente]).

Il peut arriver que la description du traitement soit intégrée dans les directives du PTI, si elle est succincte. Dans ce cas, les particularités liées au soin de la plaie ou des altérations de la peau et des téguments, telles l’utilisation d’une crème particulière, d’un type de pansement, ou la fréquence de réfection du pansement, peuvent être inscrites au PTI. Toutefois, l’évolution clinique de la plaie ou des altérations de la peau et des téguments est décrite dans les notes d’évolution.

L’infirmière documente aussi dans les notes d’évolution (conservées au dossier du client) les ajustements liés au déroulement du traitement (p. ex., changement de type de lame, de grandeur de lamelle ou encore nouvelle particularité liée au pansement). Les directives données au client sont aussi explicitées dans les notes d’évolution.

Informatisation (1)

L’OIIQ collabore avec les firmes informatiques intéressées en vue d’assurer la conformité à la norme de documentation du PTI lors de l’intégration du PTI aux systèmes d’information clinique.  

L’onglet « Informatisation » dans la section PTI du site WEB de l’OIIQ contient une description du processus de certification ainsi que la liste des applications informatiques certifiées à ce jour.

Formation infirmière (4)

Le modèle conceptuel est en amont et en aval du PTI dans la mesure où il reflète la vision de l’infirmière quant à la personne, la santé, le soin et l’environnement. Cette vision se reflètera dans l’approche de l’infirmière dans toute sa démarche de soins. Le PTI est une note d’évolution qui regroupe les décisions cliniques prises par l’infirmière, tant les constats de son évaluation que le suivi clinique effectué. Par conséquent, il est compatible avec les différents modèles conceptuels de soins infirmiers.

Aux fins du plan thérapeutique infirmier, il importe d’énoncer précisément chaque problème ou besoin prioritaire. Par conséquent, on peut y retrouver le diagnostic médical établi par un médecin si l’infirmière juge sur la base de son évaluation que ce problème médical requiert un suivi clinique de sa part. Aussi, dans la mesure où un élément d’un diagnostic infirmier (problème, facteur contributif ou manifestation) constitue un problème ou un besoin prioritaire pour le suivi clinique du client, il doit être inscrit en tant que constat distinct. Par exemple, dans le cas d’une douleur liée à une mucosite buccale et qui se manifeste par une difficulté à s’alimenter, on retrouverait dans le PTI les trois problèmes prioritaires suivants, car chacun d’eux requiert un suivi clinique de la part de l’infirmière et ils ne seront pas tous résolus en même temps :

  • douleur buccale
  • mucosite
  • difficulté à s’alimenter

 

Le PTI fait partie intégrante de la pratique infirmière au Québec depuis le 1er avril 2009. La deuxième édition du Guide de préparation à l’examen professionnel en tient compte et comprend des situations, à l’écrit comme à l’ECOS, qui réfèrent au PTI ou évaluent certains éléments qui en relèvent.

Tout le matériel pédagogique disponible sur le PTI est annoncé ou est disponible en ligne dans la section PTI du site WEB de l’OIIQ, sous les rubriques documentation, formation et évaluation.

Autres questions (3)

Toutes les infirmières qui reçoivent la version anglaise du Journal de l’OIIQ et les étudiantes inscrites dans un programme de formation initiale offert par un établissement d’enseignement anglophone ont reçu le document « The Nursing Therapeutic Plan – The track of Nurses’ Clinical Decisions » ainsi que la version anglaise du carton aide-mémoire. Ces deux documents sont disponibles sur le site WEB de l’OIIQ en format PDF.

La version anglaise du cédérom accompagnant le document de soutien à la formation et à l’implantation « L’intégration du plan thérapeutique infirmier à la pratique clinique » a été envoyée aux professeurs et enseignantes ainsi qu’aux DSI et CII des établissements de santé ou d’enseignement anglophones. La version anglaise des diapositives additionnelles pour la formation se trouve sur le site WEB.

Enfin, la version anglaise de la formation interactive sur le PTI est disponible en ligne.

L’infirmière auxiliaire est imputable de l’application des directives qui s’adressent à elle. Au besoin, les infirmières auxiliaires pourront être orientées vers leur ordre professionnel.

C'est l'OIIAQ qui assure l'information à ses membres concernant le PTI, notamment par l’entremise de leur revue Santé Québec.