Application de la norme de documentation du PTI

Je travaille en pratique autonome et je ne veux pas avoir à me procurer une grosse quantité de formulaires PTI à la fois. Que puis-je faire?

Vous pouvez utiliser le fichier PDF du formulaire PTI se trouvant sur le cédérom joint au document L’intégration du plan thérapeutique infirmier à la pratique – Document de soutien à la formation et à l’implantation (OIIQ, 2006). Ce fichier est aussi disponible en ligne, en versions française et anglaise, dans la rubrique « Documentation » de la section « PTI » sur le site Web de l’OIIQ.

Le client aura-t-il accès à son PTI?

L’accès du client au PTI est le même que l’accès à son dossier. Il doit respecter la procédure d’accès applicable à l’établissement.

Comment l’accès au PTI sera-t-il possible pour le suivi externe ou entre les épisodes de soins?

Le PTI devra être accessible entre les épisodes de soins ; pour ce faire, il faudra s’assurer que les règles locales d’archivage permettent d’y avoir accès sur demande du dossier du client. Il revient aux DSI de faire les démarches nécessaires à cet égard.

Comment indiquer dans le PTI une erreur, telle une mauvaise date ou l’attribution d’un problème au mauvais client?

L’infirmière doit s’assurer que l’indication est explicite (ex. : rature, mention «ERREUR»), que l’erreur demeure lisible et que la date et l’heure de la correction ainsi que ses initiales sont inscrites. Elle doit aussi expliquer l’erreur dans sa note d’évolution au dossier du client.

Comment différencier les directives qui sont cessées de celles qui sont réalisées?

Cette distinction n'est d'aucune utilité lorsqu’il s’agit d’une intervention récurrente (p. ex. évaluer la plaie chaque mardi), la directive peut être cessée en raison de la résolution du problème ou d’un ajustement du suivi clinique consécutif à l’évolution du problème ou à l’inefficacité du traitement.

Sur quelle base peut-on inscrire un diagnostic médical en tant que constat de l’évaluation?

Le diagnostic médical sera consigné lorsque l’infirmière constate, à partir de son évaluation clinique, qu’il constitue un problème prioritaire requérant un suivi clinique ou ayant une incidence sur le suivi clinique du client.

À des fins de clarté, l’infirmière peut-elle apposer ses initiales à chaque directive inscrite pour le suivi d’un même problème?

Certainement. En fait, apposer ses initiales à chaque entrée constitue le minimum requis et les infirmières des milieux cliniques préfèrent généralement mettre leurs initiales à côté de chaque problème ou besoin prioritaire et de chaque directive infirmière.