Avis concernant le projet de loi n^o 113

Loi modifiant la Loi sur les services de santé et les services sociaux concernant la prestation sécuritaire de services de santé et de services sociaux

Présenté à la Commission des affaires sociales
par l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec
le 5 décembre 2002

Adopté par le Comité administratif le 29 novembre 2002

Avant-propos

Le présent avis s’adresse à la Commission des affaires sociales chargée de procéder à des consultations particulières à l’égard du projet de loi n^o 113 intitulé Loi modifiant la Loi sur les services de santé et les services sociaux concernant la prestation sécuritaire de services de santé et de services sociaux, présenté à l’Assemblée nationale, le 14 juin 2002, par Monsieur François Legault, ministre de la Santé et des Services sociaux.

L’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) est un ordre professionnel créé en vertu du Code des professions, L.R.Q., c. C-26, et de la Loi sur les infirmières et les infirmiers, L.R.Q., c. I-8. L’OIIQ a pour principale fonction d’assurer la protection du public en contrôlant, notamment, l’exercice de la profession d’infirmière par ses membres. L’OIIQ regroupe plus de 64 000 membres.

Par le présent avis, l’OIIQ désire souligner l’intérêt qu’il porte au projet de loi n^o 113 présenté à l’Assemblée nationale, le 14 juin dernier, par le ministre de la Santé et des Services sociaux, Monsieur François Legault. En tant que promoteur de la gestion des risques comme mécanisme de protection du public et d’amélioration continue de la qualité des soins et des services offerts dans les établissements de santé, l’OIIQ appuie les diverses mesures proposées par ce projet de loi. La création de comités multidisciplinaires de gestion des risques, la transparence associée aux principes de déclaration et de divulgation des incidents et accidents sont des éléments qui favorisent la prestation sécuritaire des services de santé et des services sociaux[1]. D’ailleurs, en raison de la position particulière qu’elles occupent dans la prestation des soins et des services de santé, les infirmières se voient souvent confier différentes responsabilités en lien avec la gestion des risques. Il est reconnu que les rapports d’incident/accident sont le plus souvent remplis par celles-ci[2].

L’OIIQ considère important que la réduction de l’incidence des effets indésirables et des accidents liés à la prestation des soins de santé et des services sociaux devienne également une préoccupation prioritaire que devront promouvoir et développer les différents établissements de santé au Québec, les régies régionales ainsi que le ministre de la Santé et des Services sociaux. À cet égard, ce projet de loi reflète bien les orientations proposées dans le rapport intitulé La gestion des risques, une priorité pour le réseau de la santé, déposé par le Comité ministériel sur les accidents évitables en février 2001. Ce projet de loi a pour effet de placer la sécurité des usagers au cœur des interventions et activités du réseau québécois de la santé. L’OIIQ, en tant qu’organisme de protection du public, ne peut que souscrire à cet objectif.

L’OIIQ tient à souligner que les diverses obligations et modalités prévues au projet de loi n^o 113 ne doivent pas rester lettre morte. Les conseils d’administration de chaque établissement de santé devront adopter des mesures efficaces afin de permettre la réalisation des objectifs visés. Cependant, en raison des ressources financières limitées attribuées aux établissements de santé, l’OIIQ est conscient que la mise en application de telles mesures nécessitera, de la part du gouvernement, l’affectation de nouveaux budgets afin que les établissements puissent respecter ces diverses obligations et modalités. À cet égard, et tel que souligné dernièrement par le ministre délégué à la Santé, aux Services sociaux, à la Protection de la jeunesse et à la Prévention, Monsieur Roger Bertrand, l’OIIQ est d’avis que la prévention constitue un investissement rentable que le gouvernement doit encourager.

Bien qu’il souscrive au projet de loi n^o 113, l’OIIQ suggère que certains amendements soient apportés afin de clarifier la portée de certaines dispositions et d’assurer l’atteinte des objectifs fixés.

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L’agrément des services de santé et des services sociaux dispensés par les établissements

L’OIIQ reconnaît l’importance pour un établissement d’obtenir l’agrément des services de santé et des services sociaux qu’il dispense. L’OIIQ souhaite donc que la loi prévoie spécifiquement que les établissements doivent, non seulement solliciter cet agrément, mais ils doivent l’obtenir. Par conséquent, en raison des coûts importants que devront assumer les établissements pour obtenir cet agrément, ces coûts devraient alors être remboursés à l’établissement.

De plus, l’OIIQ est d’avis que la reconnaissance des organismes d’accréditation et les normes et standards qu’ils appliquent, les démarches requises pour obtenir cet agrément ainsi que les conséquences advenant le refus d’un organisme d’accréditation d’agréer les services de santé et les services sociaux dispensés par un établissement, soulèvent plusieurs autres questions qui se doivent d’être clarifiées. À titre d’organismes normatifs, l’OIIQ se questionne d’ailleurs sur les critères qui seront retenus afin de reconnaître un organisme d’accréditation ainsi que sur la détermination des normes et standards appliqués par ces organismes.

L’OIIQ est d’avis que le projet de loi devrait être modifié afin de prévoir que le résultat de la sollicitation soit adressé aux ordres professionnels concernés et non aux ordres professionnels intéressés.

Composition et fonctions du comité de gestion des risques prévues à l’article 7 du projet de loi

Une étude commandée par l’OIIQ sur la qualité des soins infirmiers dans les établissements de santé fait ressortir l’importance de la gestion des risques pour la prévention des accidents évitables et des effets indésirables ainsi que pour l’amélioration continue de la qualité des soins de santé[3]. Par conséquent, l’OIIQ est d’accord avec le nouvel article 183.1 proposé à la Loi sur les services de santé et les services sociaux, (L.R.Q., c. S-4.2, (LSSS )), qui établit que chaque établissement doit prévoir, dans son plan d’organisation, la formation d’un comité multidisciplinaire de gestion des risques.

L’OIIQ est d’avis que les fonctions qu’accomplira ce comité, ainsi que les règles portant sur sa composition, doivent lui permettre de réaliser le mandat qui lui est dévolu, tout en tenant compte des modes de fonctionnement propres à chaque établissement.

Relativement à la composition du comité de gestion des risques, l’article 183.1 devrait établir qu’un nombre restreint de membres doit siéger à ce comité incluant un usager, le directeur général ou la personne qu’il désigne, le directeur des services professionnels, la directrice des soins infirmiers ou la responsable des soins infirmiers ainsi qu’un professionnel nommé par chacun des conseils consultatifs (CMDP, CII, CM). De plus, ce comité pourrait s’adjoindre d’autres personnes au besoin. La règle de la représentativité équilibrée des employés de l’établissement, proposée à l’article 183.1 de la LSSS, ne semble pas opportune à ce niveau. Il appartiendra au conseil d’administration de chaque établissement de compléter la composition du comité de gestion des risques selon les fonctions qui lui sont attribuées et les diverses problématiques soulevées.

L’OIIQ estime qu’une infirmière nommée par le CII de l’établissement doit être membre d’office de ce comité en raison du mandat qui lui est dévolu par le législateur, qui inclut l’appréciation, de manière générale, de la qualité des actes infirmiers posés dans cet établissement. La loi devra alors prévoir que l’établissement devra libérer cette personne afin de lui permettre d’accomplir ces fonctions au sein du comité de gestion des risques. L’inclusion d’un professionnel nommé par le conseil des médecins, dentistes et pharmaciens de l’établissement vise à assurer que la gestion des risques englobe dans cette démarche systémique les incidents et accidents liés à la pratique médicale.

À l’égard des fonctions du comité de gestion des risques, l’OIIQ est d’avis que le libellé proposé à l’article 183.2 de la LSSS s’avère quelque peu réducteur. Sans écarter les fonctions actuellement prévues au projet de loi, l’OIIQ estime que les fonctions du comité doivent comprendre l’évaluation et la surveillance des situations pouvant ou ayant porté atteinte à la sécurité d’une personne, la formulation de recommandations auprès du conseil d’administration de l’établissement et leur suivi, le cas échéant.

De plus, l’OIIQ considère que l’évaluation et la surveillance des situations pouvant ou ayant porté atteinte à la sécurité d’une personne doit viser également les infections nosocomiales. En raison des constats plus qu’inquiétants faits relativement aux impacts des infections nosocomiales[4], l’OIIQ est d’avis que la surveillance de ces infections soit comprise dans les fonctions du comité de gestions des risques énumérées dans la loi.

Les instances ayant déjà comme mandat d’assurer la qualité des soins et services dispensés par les professionnels ou les autres employés sous leur gouverne ainsi que celles traitant les plaintes devront collaborer à la mise en œuvre des recommandations formulées par le comité de gestion des risques.

La divulgation de l’information à l’usager prévue aux articles 2 et 9 du projet de loi

L’article 2 du projet de loi n^o 113, qui propose d’ajouter à l’actuel article 8 de la LSSS un alinéa prévoyant qu’un usager a le droit d’être informé de tout incident ou accident survenu au cours de la prestation des services qu’il a reçus, est une disposition importante qui consacre un droit si souvent invoqué, à juste titre, par les usagers. Parce que la divulgation de toute l’information nécessaire à un usager s’inscrit directement dans un objectif de transparence du mécanisme mis de l’avant par le législateur, l’OIIQ souscrit au principe énoncé à cet article. Cependant, l’OIIQ désire faire part des commentaires suivants.

Tout comme en matière de déclaration d’incident ou d’accident, prévue à l’article 8 du projet de loi, l’utilisation des notions d’incident ou d’accident peut porter à confusion dans la mesure où aucune définition ne vient préciser la portée de telles expressions. Ainsi, afin de faciliter la compréhension de ces éléments et d’assurer que l’ensemble des situations reliées et pertinentes aux activités de gestion des risques soit déclaré et analysé, il s’avère important de définir ces termes dans la loi[5]. De telles définitions permettraient alors une application uniforme de la loi dans tous les établissements du Québec et ce, à l’avantage du respect des droits de tous les usagers peu importe où ils se trouvent.

De plus, considérant les conséquences que peut entraîner une divulgation inopportune chez un usager et conséquemment, au sein de la population, l’OIIQ est d’avis que le droit à l’information doit porter uniquement sur les événements susceptibles d’entraîner ou ayant entraîné des conséquences significatives sur son état de santé ou son bien-être et ce, malgré l’importance qu’il accorde à la règle de transparence mise de l’avant dans ce projet de loi. L’article 2 du projet de loi doit être précisé en ce sens. Ce droit doit également viser, comme le prévoit ce projet de loi, les mesures prises pour contrer de telles conséquences ou pour prévenir la récurrence de tels événements.

L’OIIQ est d’avis que les commentaires énoncés au paragraphe précédent s’appliquent également à l’égard de l’article 9 du projet de loi, en ce qui concerne l’article 235.1 proposé à la LSSS.

La déclaration obligatoire prévue à l’article 8 du projet de loi

L’OIIQ approuve l’obligation faite au projet d’article 233.1 de la LSSS, que tout employé d’un établissement, toute personne qui exerce sa profession dans un centre exploité par l’établissement, tout stagiaire qui y effectue un stage de même que toute personne qui, en vertu d’un contrat, dispense pour le compte de cet établissement des services aux usagers, doit déclarer tout incident ou accident susceptible d’entraîner ou ayant entraîné des conséquences significatives sur l’état de santé ou le bien-être d’un usager. Il va de soi que dans un souci de transparence et d’efficacité des diverses activités reliées à la gestion des risques, toute déclaration d’incident ou d’accident doit être obligatoire[6]. Par ailleurs, l’OIIQ s’interroge quant à la pertinence de l’obligation faite au directeur général de l’établissement d’aviser la régie régionale aussitôt qu’il est informé d’une déclaration.

La protection législative des renseignements et documents prévue à l’article 7 du projet de loi

Il ressort du contexte et du libellé proposé à l’article 183.3 de la LSSS, que cet article a pour objet de protéger, selon les modalités qui y sont énoncées, les déclarations, les réponses ou les documents relatifs aux activités de gestion des risques contre leur utilisation devant une instance judiciaire ou une personne ou un organisme exerçant des fonctions juridictionnelles.

Selon l’OIIQ, en raison de la nature « incriminante » des déclarations, réponses ou documents reliés ou faits dans le cadre des activités de gestion des risques, cette protection s’avère nécessaire afin de ne pas contrecarrer les objectifs poursuivis par le programme de gestion des risques, dont l’efficacité repose sur la transmission d’informations portant sur des incidents ou accidents survenus lors de la prestation de soins de santé. La plus grande implication exigée de la part des divers intervenants, notamment à l’égard des professionnels de la santé concernés, nécessite ces mesures.

L’OIIQ souscrit entièrement à l’objectif de transparence prévu au projet de loi et est d’avis que l’ajout d’une disposition prévoyant le caractère confidentiel des documents, rapports ou dossiers du comité de gestion des risques, s’avèrerait, par conséquent, inopportune. Un tel ajout pourrait également constituer une entrave importante au mandat de protection du public que doivent assurer les ordres professionnels.

Toutefois, à l’égard des conséquences découlant du droit à l’information reconnu à l’usager, en vertu de l’article 8 du projet de loi, l’OIIQ tient à préciser qu’il lui est difficile d’analyser l’ensemble des tenants et aboutissants de l’application de l’article 183.3 proposé à la LSSS. L’augmentation possible des poursuites en responsabilité civile ou la hausse des primes d’assurance exigées par les assureurs sont autant de facteurs qui, s’ils invitent directement les établissements de santé à réduire de façon significative les risques d’accidents et d’incidents, pourraient néanmoins affecter la dynamique actuelle existant entres les différents intervenants ou organismes impliqués.

L’OIIQ soumet que l’adoption de pareilles dispositions ne signifie-t-elle pas ou n’invite-t-elle pas, de toute évidence, à l’implantation d’un régime d’indemnisation basé sur la notion d’absence de faute, ce qui nécessiterait, le cas échéant, une étude approfondie des avantages et inconvénients ainsi que des coûts en résultant?

L’intégrité de la personne fait appel au respect d’un droit fondamental que nos institutions, dont les ordres professionnels, se doivent de respecter et de promouvoir. L’OIIQ supporte ce projet de loi puisqu’il s’inscrit dans cette ligne de pensée et permettrait de réaliser cet objectif.

Nonobstant l’importance de cet objectif, l’OIIQ s’interroge sérieusement sur les mesures qui devront être prises, à court terme s’il s’agissait d’une phase transitoire, ou encore à plus long terme, par les diverses instances concernées afin d’examiner attentivement les effets possibles et les conséquences financières de la mise en application des dispositions du projet de loi. Toutefois, ces conséquences financières additionnelles doivent être mises en perspective avec l’importance de prévenir et de réduire les coûts sociaux découlant d’une atteinte à l’intégrité d’une personne.

[1] D’ailleurs, il importe de signaler que l’OIIQ a, à de nombreuses occasions, souligné l’importance de la transparence lors de processus relatif à la gestion de plaintes : voir  Mémoire sur le projet de loi 404 Loi modifiant la Loi sur les services de santé et les services sociaux et modifiant d’autres dispositions législatives, 1998 ; Mémoire sur le financement et l’organisation des services de santé et des services sociaux, 2000 et Étude sur la qualité des soins infirmiers dans les établissements de santé du Québec, 2001.

[2] Voir La gestion des risques, une priorité pour le réseau, Rapport du Comité ministériel, 2001, p. 16, et Gestion des risques, Conseil canadien d’agrément des établissements de santé, 1991, p. 24.

[3] Dans l’Étude sur la qualité des soins infirmiers dans les établissements de santé du Québec de l’OIIQ, 2001, à la p. 35, il est rapporté que des mécanismes d’évaluation de la qualité des soins infirmiers ne sont jamais ou sont occasionnellement en place dans les établissements de santé, selon 48 % des directrices de soins infirmiers (DSI) ou responsables de soins infirmiers (RSI) interrogées et selon 57 % des conseils des infirmières et infirmiers (CII) qui ont répondu.

[4] Voir  Mémoire sur le projet de loi n^o 36 Loi sur la santé publique, 2001.

[5] Les définitions d’incident ou d’accident, proposées dans le Manuel de gestion des risques de l’Association des hôpitaux du Québec, 2002, et appliquées par des établissements s’avèrent pertinentes à cet égard.

[6] Cette obligation de déclarer s’avère très importante puisque dans l’Étude sur la qualité des soins infirmiers dans les établissements de santé du Québec, Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, 2001, p. 35, il ressort que 40 % des 217 DSI et RSI et 64 % des 178 CII répondants affirment que les accidents et incidents ne sont pas tous déclarés. D’ailleurs, le projet de Code de déontologie des infirmières et des infirmiers, publié à la Gazette officielle du Québec, partie 2, le 16 janvier 2002, prévoit spécifiquement, à l’article 14, qu’une infirmière qui commet une erreur doit la déclarer.