Actuellement, les services rendus à la population reposent essentiellement sur un paradigme de soins et de services curatifs basé sur le modèle médical. L'OIIQ est d'avis que ceux-ci doivent prioritairement s'orienter vers la prévention de la maladie, la promotion de la santé et la prise en charge de sa santé, des concepts-clés des soins de santé primaires.

La vision de l'OIIQ s'inscrit donc dans la foulée des grandes tendances actuelles. À l'instar de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), le Canada souscrit aux soins de santé primaires comme un élément clé d'une société en santé (Pringle et al., 2000). Perçus non seulement comme une philosophie de soins, les soins de santé primaires sont également une approche de prestation de soins et de services.

À ce jour, quelques provinces proposent des modèles de prestation des soins et de services inspirés de ce cadre. L'Ontario, par l'intermédiaire de la Commission de restructuration des services de santé, a récemment diffusé sa stratégie de soins de santé primaires. L'accueil fait à cette proposition par les différents partenaires a été favorable, et plusieurs groupes et coalitions ont exprimé leur appui à l'actualisation de ce projet (voir la fiche n° 2 en annexe).

Les soins de santé primaires

La définition des soins de santé primaires de l'Association des infirmières et infirmiers du Canada (1995) est retenue. Il s'agit des soins essentiels de promotion, de prévention, de traitement, de réadaptation et de soutien s'adressant à la personne, à la famille, à un groupe, à une communauté ou à une population en vue de prévenir la maladie et de promouvoir la santé.

De façon plus explicite, les clients doivent bénéficier de soins et de services répondant à leurs besoins spécifiques. La gamme de services doit viser les clients souffrant de problèmes de santé ponctuels et épisodiques, ceux atteints de maladies aiguës nécessitant des soins soutenus et complexes ainsi que la clientèle requérant des soins pour une maladie de longue durée ou chronique, ou encore des soins de réadaptation et de fin de vie (soins palliatifs). Cette définition couvre les services de base, spécialisés et surspécialisés tels que décrits par la Commission d'étude sur les services de santé et les services sociaux du Québec. En outre, les services de base jouent un rôle crucial de coordination de la gamme de services décrits précédemment et constituent le point principal d'accès et de liaison avec le système.

Enfin, pour répondre à cette approche de soins de santé primaires, les services déjà en place doivent être consolidés. Par exemple, Info-Santé-CLSC doit maintenir et continuer à développer son offre de services auprès de la population et ce, 24 heures sur 24 et 7 jours par semaine. Il faut également exploiter pleinement les leviers technologiques disponibles pour renseigner la population sur des sujets qui traitent de la santé. À titre d'exemple, L'infirmière virtuelle, le site Internet développé par l'OIIQ, est un projet innovateur qui suscite la prise en charge de sa santé grâce à l'information et l'éducation sanitaire.

Option 1 de la Commission : Une organisation territoriale des services sous autorité unique

Selon Alain Dubuc, éditorialiste en chef de La Presse, « il faut aider le patient à prendre en charge sa propre santé en le mettant au cour du processus d'organisation des soins et des services [...]. Ce n'est ni un réflexe facile ni un réflexe encouragé par notre système de santé traditionnellement paternaliste » (Association internationale des professions de la santé et Glaxo Wellcome, 2000, p. 2).

Pour l'OIIQ, l'organisation territoriale des services est la modalité la plus naturelle à mettre en place pour actualiser une vision dans laquelle les Québécois jouent un rôle plus actif dans les soins de santé. Cette organisation territoriale est à la base du réseau de soins et de services intégrés. Dans un tel scénario, les territoires sont définis en fonction de leur géographie, de leur étendue, des caractéristiques culturelles et de la densité de la population ainsi que de la disponibilité des ressources. Conséquemment, les soins et services peuvent être organisés selon un modèle différent en milieu urbain, en milieu périphérique ou en région isolée.

Par ailleurs, l'implantation d'un modèle territorial d'organisation des services doit favoriser l'amélioration de l'équité interrégionale et de l'accessibilité locale. Cet objectif est encore loin d'être atteint. La fiche n° 3 illustre les besoins et la consommation de soins ainsi que la disparité qui persiste entre les régions en ce qui concerne ces trois indicateurs. Un tableau portant plus particulièrement sur la répartition des infirmières en pratique présente de l'information qui va dans le même sens (voir la fiche n° 4 en annexe).

Option 2 de la Commission : La responsabilité clinique et financière confiée à une équipe

La responsabilité clinique et financière doit être confiée à une équipe multidisciplinaire tant dans les organisations qui dispensent les services de base qu'en milieu hospitalier. Selon l'OIIQ, cette option doit favoriser l'accessibilité à un éventail de professionnels (médecins, infirmières, etc.) pour ce qui est de la prestation des services courants à la population. En outre, certains programmes doivent comprendre un suivi intégré pour des clientèles comme les personnes âgées en perte d'autonomie, celles qui souffrent de problèmes de santé mentale ou de maladies chroniques. Au Québec, le projet-pilote de système de services intégrés pour personnes âgées en perte d'autonomie (SIPA), qui offre une gamme de services à la population âgée, est prometteur. En plus de s'assurer que le client se retrouve au bon endroit, au bon moment et avec le bon professionnel, le groupe SIPA assume la responsabilité clinique et financière du programme. La fiche n° 5 en annexe indique certaines caractéristiques de ce projet expérimental.

L'OIIQ propose à la Commission, dans sa recherche de solutions, de miser sur les forces de chacune des entités actuelles qui dispensent les services de base, soit les CLSC, les cabinets privés et les CHSLD.

En centre hospitalier, les directions cliniques doivent aussi assumer la gestion clinique et financière. Les autres directions, sont des directions de soutien aux directions cliniques qui forment le noyau de la mission santé et services sociaux. Elles doivent soutenir les directions cliniques dans la gestion dynamique des défis professionnels qui les attendent.

Enfin, pour que l'option de confier la responsabilité clinique et financière à une équipe soit congruente, le statut des médecins en pratique dans l'organisation doit être revu et les budgets de fonctionnement de l'organisation doivent inclure ceux de la rémunération médicale. En somme, un des facteurs de succès de cette approche est que l'équipe dispose d'une enveloppe globale.

Option 3 de la Commission : Le médecin de famille, coordonnateur de l'ensemble des services à la personne

Il n'a pas été démontré que cette option favorise l'amélioration de l'accessibilité et l'intégration des soins. À titre d'exemple, l'accessibilité c'est l'assurance pour la population de pouvoir rejoindre un professionnel de la santé compétent 24 heures sur 24 et 7 jours par semaine grâce au service de consultation téléphonique Info-Santé-CLSC. Pour une personne âgée, c'est l'assurance de recevoir les soins nécessaires à domicile ou en milieu d'hébergement. C'est aussi l'assurance que la situation de santé sera immédiatement évaluée, qu'un conseil sera donné et que toute référence sera faite à un médecin, à une infirmière ou à tout autre professionnel de la santé que ce soit à l'hôpital, à la clinique ou ailleurs ou encore qu'une visite du médecin à domicile aura lieu, selon le cas. Pour qu'une réponse adaptée au problème de santé soit apportée sans délai il faut aussi qu'un organisme dispensateur de soins du territoire soit ouvert pour les cas urgents, que des médecins et d'autres professionnels de la santé soient de garde, etc. Cela est valable tant pour les services de santé que pour les services sociaux.

Si le médecin omnipraticien se voit confier le rôle de coordonnateur dans un tel modèle, cela revient à avoir recours à la ressource la plus coûteuse comme porte d'entrée du système. Cette option crée alors un goulot d'étranglement puisque chaque personne qui se présente pour un problème de santé, quelle qu'en soit la nature, se trouve à passer par la ressource la plus coûteuse.

D'autre part, un modèle semblable à celui du médecin de famille coordonnateur des soins aurait eu amplement la possibilité de se développer dans le passé. En effet, les médecins en pratique privée ont détenu, au cours des trente dernières années, les leviers financiers et organisationnels nécessaires pour le faire. Mais cette option ne s'est pas concrétisée et au contraire, dans l'ensemble, la population a connu une médecine de plus en plus expéditive et une accessibilité réduite malgré un nombre suffisant de médecins en exercice. À cet égard, le Conseil médical du Québec, dans son avis de 1996, affirmait que les médecins optent pour une pratique de moins en moins exigeante, que l'accessibilité aux services médicaux est toujours précaire et qu'il y a un manque de continuité, d'intégration et de coordination. Allons-nous mettre de l'avant une solution dont l'inefficacité est connue ?

Cela étant dit, l'OIIQ s'inquiète plus particulièrement de la faisabilité de cette option en ce qui concerne les personnes âgées vulnérables, celles qui ont des problèmes de santé multiples, celles qui souffrent d'un problème de santé mentale et, dans un autre ordre d'idées, les personnes qui sont en région isolée où la présence d'un médecin est rare.

Pour sa part, l'OIIQ considère qu'un modèle basé sur la collaboration interprofessionnelle est davantage garant de succès en matière d'amélioration de l'accessibilité et de la coordination des soins. Conséquemment, il privilégie le développement d'équipes multidisciplinaires responsables et imputables à partir d'une structure de base composée de médecins, d'infirmières et d'autres professionnels de la santé. Ces équipes désignent l'intervenant le plus approprié pour coordonner la période de traitement d'un malade donné.

Option 4 de la Commission : L'organisation des services spécialisés et surspécialisés sur une base régionale ou nationale

L'organisation des services spécialisés et surspécialisés nécessite des interventions de coordination régionale ou nationale plus particulièrement lorsque ces services ne sont pas disponibles sur le territoire local. À titre d'exemple, des soins intégrés peuvent être requis pour les clientèles de certains programmes (hémodialyse, cardiologie, néonatalogie, maladies pulmonaires obstructives chroniques, etc.).

La clientèle en attente de chirurgie cardiaque est un bon exemple d'un groupe pouvant bénéficier d'une organisation de services surspécialisés sur une base nationale. L'expérience du Cardiac Care Network en Ontario semble concluante comme mécanisme de gestion nationale des listes d'attente. Les infirmières ont un rôle important à jouer dans la coordination de ces listes et assurent le suivi de la condition de ces clientèles. L'efficacité d'un tel système est en voie d'être évaluée au Québec.

Un autre programme d'organisation de services surspécialisés innovateur est celui mis sur pied à l'Hôpital régional D^r Georges-L.-Dumont, au Nouveau-Brunswick. Il est le seul établissement au Canada qui offre des soins de dialyse rénale à distance grâce à un projet-pilote en télémédecine. L'utilisation d'outils de communication et d'information permet d'établir un lien à distance entre les patients qui ont un traitement de dialyse à domicile ou dans un point de service et les infirmières, les néphrologues et les autres membres de l'équipe multidisciplinaire. Cet exemple illustre le rôle que peuvent jouer les technologies de communication et de l'information pour accroître l'accessibilité aux services surspécialisés.

En outre, le suivi systématique de clientèles constitue alors une avenue intéressante pour assurer la continuité des soins interétablissements. Au Québec, les infirmières ont jusqu'à maintenant assumé un leadership dans le suivi systématique de clientèles et se proposent de continuer. Nous en discutons en détail plus loin.

Pour réussir l'intégration clinique nécessaire à la continuité des soins, l'OIIQ propose la création d'un mécanisme d'intégration clinique régional. Ce dernier s'articule autour du Département régional de médecine générale, et fonctionne dans une dynamique de collaboration professionnelle, dans le but de solutionner les problématiques liées à la prestation des soins de la région ou du territoire. La fiche n° 6 en annexe énumère certains éléments de son mandat.

Option 5 de la Commission : Un dossier clinique informatisé par patient

La technologie des communications permet maintenant aux professionnels de la santé et aux établissements d'être reliés entre eux par l'inforoute électronique. Il est important d'utiliser le potentiel de cette technologie en développant des systèmes cliniques qui permettent d'améliorer l'organisation du travail et l'efficacité des soins. L'implantation du dossier clinique informatisé par patient est souhaitée par les infirmières comme un moyen de soutenir la prestation des soins et d'assurer un lien entre les organisations qui dispensent les services de base et les services spécialisés ou surspécialisés. Pour qu'il en soit ainsi, il est primordial que les outils développés soient largement accessibles aux infirmières dans leur pratique en prenant toutes les mesures nécessaires pour assurer la disponibilité, la confidentialité et l'intégrité de l'information (OIIQ, 2000). La fiche n° 7 en annexe résume l'avis de l'OIIQ sur la question.

Option 6 de la Commission : La rémunération des médecins adaptée aux responsabilités qui leur sont confiées

Cette option fait partie des moyens dont on dispose pour intégrer la pratique médicale au système. Cela étant dit, la plupart des modalités de la rémunération médicale sont déjà disponibles, et des sommes importantes sont investies de façon récurrente pour étudier ces questions. Malgré cela, ces modalités ne se sont pas avérées suffisantes pour assurer la disponibilité des médecins auprès de certaines clientèles. Les enveloppes monétaires des « activités médicales particulières » qui ne sont pas toujours entièrement dépensées en témoignent.

Pour améliorer l'accessibilité aux soins, les sommes consacrées à la rémunération médicale ne doivent plus constituer une enveloppe monétaire étanche. Au même titre que les autres fonds, elles doivent être distribuées sur une base régionale et faire partie des budgets des organisations qui dispensent les soins. Cela permet alors la rémunération d'autres professionnels de la santé là où les médecins ne sont pas accessibles. La fiche n° 8 en annexe illustre par certains exemples comment le fonctionnement actuel devient un frein important à l'introduction de nouvelles pratiques. Là où la situation l'indique, la solution proposée par l'OIIQ, permet la rémunération d'infirmières pour améliorer l'accessibilité des soins. Ces dernières, étant à l'emploi des établissements, se consacrent entièrement aux soins des malades, ce qui constitue un avantage non négligeable.

Enfin, en ce qui concerne l'option 6 de la Commission, selon laquelle les médecins pourraient bénéficier d'une rémunération adaptée aux responsabilités qui leur sont confiées, cet argument s'applique aussi aux infirmières !

Option 7 de la Commission : Le budget des établissements en fonction de la population, des services et des résultats

Les règles du jeu du financement des établissements, l'allocation régionale des budgets et le mode de rémunération des professionnels de la santé constituent des leviers importants d'intégration et d'organisation des soins. Si l'on veut recentrer le système sur les besoins de la population et des malades, il faut commencer à mettre en place une distribution de l'ensemble des fonds publics selon une formule de capitation régionale. Cela aura pour effet de rendre les ressources financières disponibles dans certaines régions où elles font défaut présentement. Le fait que « l'argent ne suive pas le patient », selon l'expression bien connue, est un frein au développement des services dans certaines régions.

À titre d'exemple, la région de Lanaudière a un indice de production de services de 46,4 (indice de base égal à 100), un indice de consommation de 87,1 et un indice de besoin de 99,6 (Bédard, 2000). Les statistiques de l'OIIQ corroborent cette information puisque, dans cette région, il y a un faible ratio d'infirmières en pratique par 1 000 habitants, soit 2,5 en équivalent temps complet (ETC), alors que le ratio pour l'ensemble du Québec est de 4,8 ETC. D'autres régions connaissent une situation semblable, telles la Montérégie, Laval, les Laurentides, Chaudière-Appalaches, le Centre-du-Québec et l'Outaouais (Valois, 2000). Les fiches n° 3 et n° 4 en annexe indiquent l'information détaillée pour chaque région.

Après la mise en place d'un mécanisme de distribution des fonds qui rétablit l'équité régionale, chaque organisme bailleur de fonds peut de son côté utiliser un mécanisme de sous-capitation pour allouer les budgets en fonction des personnes traitées, de la complexité des soins, des services et des résultats. Une fois cette nouvelle dynamique instaurée, l'introduction de certaines mesures de compétition interne devient possible, là où la situation l'indique.

Cette nouvelle dynamique nécessite que les politiques ministérielles et les exigences des organismes régionaux, qui distribuent les fonds, soient clairement énoncées. L'instauration d'un processus rigoureux de reddition de comptes doit considérer des indicateurs qualitatifs concernant les services et les résultats des soins.

Option 8 de la Commission : La participation du secteur privé et du secteur communautaire

Le secteur privé et le secteur communautaire contribuent sans doute de façon importante au système de soins et de services. Leur participation est cependant fort différente et soulève un questionnement spécifique à chacun. Bien que les réponses à ces questions ne soient pas évidentes, l'OIIQ considère qu'il est important de soulever cette problématique devant la Commission dans le but de s'assurer que le gouvernement et le MSSS y consacrent l'attention nécessaire.

La grande entreprise privée

Le rôle important des technologies du domaine de la santé (pharmacopée, technologies diagnostiques, etc.) est reconnu par tous. Cependant, les pressions exercées par les grandes industries créent de nouveaux défis dans le domaine des soins de santé et des services sociaux. En effet, ces entreprises, dont le principal objectif est de réaliser des profits, jouissent de moyens très importants pour accroître leur part du marché comparativement à ceux dont disposent la population et plus particulièrement les malades pour prendre une décision objective quant à l'utilisation de leurs produits.

Selon des analystes du nouveau régime d'assurance-médicaments, le bon fonctionnement de ce dernier exige « l'intégration des principales politiques et interventions en une solution globale visant une meilleure utilisation des médicaments » (Tamblyn, 2000). Sur qui peut-on compter pour élaborer une politique qui vise une utilisation plus judicieuse des médicaments ? Voilà une question qui préoccupe l'OIIQ depuis l'avènement du régime d'assurance-médicaments (OIIQ, 1996). Si rien n'est fait dans ce sens, cela risque d'occasionner une hausse constante des coûts des soins et des services. Il faut dès maintenant se poser les bonnes questions :

comment les gouvernements doivent-ils composer avec le pouvoir grandissant des multinationales de la santé ?
comment les gouvernements peuvent-ils prendre en compte les intérêts de partenaires privés sans nuire à ceux du public ?
quels moyens prendre pour freiner l'utilisation ou promouvoir une utilisation plus judicieuse des soins de santé ?

Cela constitue un nouvel enjeu pour le MSSS qui doit adopter des politiques claires sur le sujet. Cette situation pose également le défi d'accroître la diffusion d'information objective au public, sur la juste valeur des services de santé et des services sociaux, question qui est traitée plus loin.

La petite entreprise privée et l'organisation communautaire

Dans le contexte du virage ambulatoire, les soins donnés dans les résidences privées, dans le milieu de vie ou à domicile sont appelés à prendre de l'ampleur. Il faut citer l'importance de la contribution des personnes qui œuvrent dans ces secteurs pour améliorer la qualité de vie des clientèles. Par contre, il faut être prudent et utiliser ces ressources à bon escient en vue de préserver la qualité des soins. En effet, des personnes peuvent présentement exercer toutes les activités comprises dans le champ d'exercice de la profession d'infirmière, sans aucune formation ni encadrement, en vertu de l'exception prévue à l'article 41 de la Loi sur les infirmières et les infirmiers. L'article 41 constitue un exemple de la nécessité d'adapter des lois professionnelles dans le contexte du virage ambulatoire.

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