Une meilleure complémentarité entre les omnipraticiens et les infirmières entraîne une diminution de 12 % des coûts des soins et des services de première ligne, soit une économie récurrente pour le Québec estimée à environ 120 à 240 millions de dollars (Manga et Campbell, 1994). Plusieurs études nord-américaines qui portent sur la question de la meilleure utilisation des infirmières sont décrites à la fiche n° 9.

Une compréhension et une application plus souple de la portée du champ d'exercice infirmier, tel que défini dans la Loi sur les infirmières et les infirmiers, est nécessaire pour maximiser l'utilisation des infirmières. Ces dernières sont aptes à assurer les activités suivantes :

l'évaluation de la santé et le dépistage de problèmes de santé avec accès aux services diagnostiques courants ;
l'immunisation élective ;
le suivi infirmier et le monitorage des cohortes pour le maintien à domicile des personnes âgées en perte d'autonomie, des malades chroniques tels que les personnes souffrant de MPOC et d'insuffisance cardiaque, de problèmes de santé mentale, des malades en phase terminale, etc. ;
le suivi et la coordination des services pour les clientèles à risque, selon La politique de la santé et du bien-être ;
la référence à d'autres professionnels de la santé.

Dans le domaine de la santé mentale où les besoins de ressources sont importants, les équipes de suivi des CLSC doivent reconnaître et utiliser l'expertise des infirmières en santé mentale. La fiche n° 10 présente un résumé du projet Métamorphose de l'Hôpital général de Montréal qui illustre bien l'apport de ces infirmières dans le contexte du virage ambulatoire.

À court terme, l'utilisation plus efficace des infirmières qui œuvrent en première ligne constitue un pas dans la bonne direction. Au cours des dernières années, les infirmières de CLSC ont fait l'objet de mesures de pression diverses qui ont engendré un recul de la pratique infirmière. Les motifs invoqués sont souvent des arguments juridiques concernant l'exercice illégal de la médecine ou la responsabilité professionnelle.

Enfin, en Angleterre, des modifications à la loi ont permis à des professionnels de la santé d'expérimenter de nouveaux modèles de prestation des soins de santé primaires. Ces modèles ont donné la chance à des professionnels autres que des omnipraticiens de développer des approches innovatrices de prestation des soins. Parmi les 80 contrats octroyés - ces contrats sont connus sous le nom de Personal Medical Services (PMS) - 8 sont sous la responsabilité d'infirmières. La fiche n° 11 en annexe résume un de ces projets.

2. Info-Santé-CLSC, la plaque tournante des services de base

La population veut l'accessibilité des services 24 heures sur 24 et 7 jours par semaine. Personne ne souhaite attendre des heures à l'urgence pour régler un problème de santé bénin. Info-Santé-CLSC a fait la preuve qu'il peut répondre en partie à ces attentes. En plus de son efficacité, sa popularité est documentée.

Certaines mesures concrètes peuvent en faire la plaque tournante des services de base et en assurer la consolidation comme outil d'intégration et d'accessibilité. Pour ce faire, il faut considérer l'à-propos de l'ajout ou de la consolidation, selon les régions, de fonctions telles que :

les services 24/7 pour la clientèle des soins à domicile et celle de médecine et chirurgie visée par les protocoles CH-CLSC du virage ambulatoire ;
la télésurveillance ;
l'Info-MTS ;
le dépistage de problèmes de santé publique ;
la mise en place d'un guichet unique pour les personnes âgées ;
l'arrimage avec les services de consultation téléphonique pour des problèmes sociaux (Info-Social) et les services des centres de coordination des appels urgents ;
la référence aux services d'urgence, aux cliniques privées et aux services de santé courants des CLSC du territoire ;
la liaison avec un système de garde médicale régionale et les services d'infirmières ou de médecins pour des visites à domicile.

En outre, des actions concrètes doivent être posées pour garantir la quantité et la qualité des ressources humaines requises, à savoir :

un nombre suffisant d'infirmières pour assurer le service ;
des critères pour l'embauche d'infirmières expérimentées ;
la stabilité des personnes qui occupent cette fonction ;
l'orientation des nouvelles recrues et la mise en place d'activités de formation continue ;
l'évaluation continue de la qualité des soins et services rendus.

L'OIIQ est d'avis que la mise en place de telles mesures requiert une coordination régionale pour favoriser l'intégration clinique. Les infirmières d'un point de service particulier doivent être rattachées à une entité régionale, notamment pour assurer une vigilance épidémiologique, pour obtenir réponse aux interrogations touchant les nouveaux développements, entre autres dans le domaine de la chirurgie, et identifier les besoins pour la mise à jour et l'élaboration des protocoles infirmiers. Ces instances régionales doivent travailler en collaboration avec l'organisation provinciale en place, soit le comité clinique Info-Santé-CLSC.

Au-delà du manque de fonds, ici encore, le problème des enveloppes budgétaires étanches nuit au développement. Pour les administrateurs des CLSC, développer Info-Santé-CLSC entraîne une dépense additionnelle de fonctionnement dans un budget limité. En effet, les économies générées par Info-Santé-CLSC, en évitant des services médicaux non nécessaires de l'ordre de 100 millions de dollars (Desrosiers, 1998), ne sont pas disponibles pour assurer le développement du service puisque les sommes économisées font partie de l'enveloppe de la rémunération médicale (voir fiche n° 8 en annexe).

L'OIIQ considère qu'il faut maintenir un forum scientifique national d'infirmières pour assurer la mise à jour, le développement et la validation des protocoles infirmiers d'Info-Santé-CLSC.

Conscient de l'importance que le Ministère accorde à Info-Santé-CLSC, l'OIIQ lui suggère d'en faire la plaque tournante de sa politique des services de base.

3. Un régime de soins à domicile assurés

Le développement des soins infirmiers à domicile, notamment des services posthospitaliers, n'est pas entièrement réalisé (OIIQ, 1998). Les limites budgétaires des CLSC au moment même du virage ambulatoire ont occasionné une hausse importante du volume d'activités en soins infirmiers ponctuels au détriment du suivi de clientèles chroniques dont font partie les personnes âgées (Dumont-Lemasson et Ste-Marie, 1997). On déplore une baisse des activités visant la prévention de la maladie et la promotion de la santé, notamment en santé scolaire (Duplantie, 1999). Des services ne sont pas disponibles ou sont écourtés, ce qui correspond à une diminution de la quantité ou de la qualité des soins. En outre, l'impact du virage ambulatoire sur les aidants naturels se fait de plus en plus sentir. Ceux-ci qui, soit dit en passant, sont souvent eux-mêmes âgés doivent assumer un fardeau important. Au Québec, une étude indique que la majorité des besoins des personnes âgées à domicile est comblée par l'entourage (Hébert et al., 1997). La précarité des soins à domicile engendre des accrocs à l'équité sociale qui constitue une valeur importante du système de soins.

Pour parachever le virage ambulatoire, un régime d'assurance qui couvre les soins à domicile est nécessaire. Ce régime doit assurer, sans exigence de prescription médicale, les soins donnés par des infirmières (soins posthospitaliers, soins spécialisés, soins de pieds, etc.).

L'OIIQ réclame un régime d'assurance des soins à domicile, pour parachever le virage ambulatoire, au même titre que le gouvernement a instauré récemment le régime d'assurance-médicaments.

4. Le développement de la pratique infirmière dans les régions isolées

Depuis longtemps, l'OIIQ porte à l'attention des ministres de la santé successifs des solutions à la situation précaire de la pratique infirmière en région isolée. La reconnaissance formelle de cette pratique, qui constitue une des composantes essentielles des services de base au Québec, est urgente. L'infirmière en dispensaire est souvent la seule intervenante accessible en tout temps pour assurer des services préventifs et curatifs en première ligne. Contrairement à d'autres provinces telles Terre-Neuve, l'Ontario, l'Alberta, et la Colombie-Britannique, le Québec n'a pas encore mis en place les conditions de pratique et les mesures législatives pour légaliser leur statut et assurer des conditions favorables à cette pratique infirmière indispensable.

L'OIIQ recommande fortement l'injection des sommes nécessaires afin de réaliser rapidement des projets-pilotes dans ces milieux. Ces projets-pilotes visent la reconnaissance professionnelle et légale de la pratique infirmière en régions isolées.

5. L'introduction des infirmières praticiennes

Dans plusieurs provinces canadiennes, l'amélioration de l'accessibilité des soins s'appuie sur un nouvel intervenant, l'infirmière praticienne. Il s'agit d'une infirmière qui bénéficie de dispositions légales lui permettant d'élargir son champ d'action. Elle peut prendre en charge une clientèle diversifiée présentant une vaste gamme de problèmes de santé courants. Elle procède à l'évaluation de la santé notamment par l'examen physique, l'anamnèse, la prescription et l'interprétation des résultats de laboratoire et de radiographies, en vue de diagnostiquer et traiter les maladies chroniques et les blessures aiguës courantes et mineures. Elle évalue la situation familiale, mène des activités de prévention de la maladie, de promotion de la santé et d'éducation sanitaire. Selon certaines dispositions, l'infirmière praticienne prescrit les médicaments nécessaires au traitement.

L'infirmière praticienne en Amérique du Nord : où en sommes-nous ?

Ce rôle est largement répandu et reconnu à l'échelle nord-américaine et internationale. Aux États-Unis, 50 États reconnaissent ce rôle à l'intérieur de leur réglementation respective. Au nombre de 60 000 environ, les infirmières praticiennes œuvrent en première ligne et en centre hospitalier spécialisé ou ultraspécialisé. En plus des services rendus dans les cliniques et les centres hospitaliers, leurs services sont notamment appréciés dans les industries, les résidences pour personnes âgées, les centres d'hébergement et de réadaptation, les écoles, les prisons et les cliniques privées et publiques offrant des services de psychothérapie. Grâce à cette diversité des lieux de pratique et des clientèles servies, la majorité des infirmières praticiennes américaines développent des spécialités cliniques.

Au Canada, cinq provinces canadiennes (Alberta, Ontario, Terre-Neuve, Manitoba et Saskatchewan) ont prévu des dispositions légales permettant la création et la reconnaissance d'une pratique autonome de l'infirmière praticienne de première ligne qui n'est pas dépendante d'un mécanisme de délégation d'actes. Il est à noter que cette pratique est également développée dans les secteurs spécialisés et ultraspécialisés en collaboration avec les médecins spécialistes. La reconnaissance légale de cette pratique dans les milieux de soins spécialisés et surspécialisés progresse notamment en Ontario et en Nouvelle-Écosse.

Citons brièvement une étude récente du D^r Mundinger (2000) parue dans le JAMA, qui démontre l'apport des infirmières praticiennes en première ligne. En effet, il s'agit d'une étude comparative sur les infirmières praticiennes et les médecins dans un contexte de soins ambulatoires où les deux groupes de professionnels ont le même niveau d'autorité, de responsabilité, d'exigences de productivité et de responsabilités administratives. Les résultats de cette recherche révèlent que la santé des usagers et leur degré de satisfaction à l'égard des deux groupes de professionnels sont comparables.

La compétence des infirmières praticiennes est assurée tant au Canada qu'aux États-Unis par une solide formation de niveau universitaire. Aux États-Unis, 150 programmes de formation d'infirmières praticiennes confèrent un diplôme de deuxième cycle universitaire et 36 États exigent qu'elles détiennent une certification nationale pour pouvoir exercer dans leur territoire.

Au Canada, la formation des infirmières praticiennes s'avère également de niveau universitaire. Les infirmières praticiennes œuvrant en soins spécialisés ont une formation spécialisée en sciences infirmières de deuxième cycle. La certification, comme moyen de garantir la qualité de la pratique de ce groupe de professionnels de la santé, est à l'étude.

Enfin, selon l'American Nurses Association (1999), l'infirmière praticienne est une ressource concurrentielle sur le marché de l'emploi compte tenu de ses coût-efficacité pour les organisations.

Le Québec accuse un retard marqué dans le développement du rôle de l'infirmière praticienne. Les transformations systémiques complexes du système de santé ont créé un climat favorable au déploiement de projets-pilotes dans divers champs cliniques mettant en évidence la contribution d'infirmières praticiennes. Ces projets sont présentés plus loin parmi les pistes de solutions pour faciliter le déploiement des services de base et l'optimisation des services spécialisés et surspécialisés.

L'OIIQ est d'avis que l'infirmière praticienne et le médecin doivent travailler comme les partenaires égaux d'une pratique de collaboration, chacun jouant un rôle distinct et disposant d'habiletés, de connaissances et de philosophies d'intervention complémentaires.

Dans le cadre de ce modèle de collaboration, l'OIIQ propose que l'infirmière praticienne dispense des soins et des services à des clients souffrant de problèmes de santé aigus ou chroniques sans complications et qu'elle réponde aux besoins urgents des clients lors d'événements qui compromettent leur santé ou leur vie, tant dans les services de base que dans les services spécialisés. L'apport des infirmières praticiennes dans la prestation des services permet aux médecins de recentrer leur pratique médicale.

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