Au Québec, des gains d'efficience, d'efficacité et d'accessibilité aux services sont encore possibles dans les hôpitaux grâce à de nouvelles modalités de continuité des soins, tel le suivi systématique de clientèles. Dans un contexte où la diminution sécuritaire de la durée des séjours et la continuité des soins sont recherchées, le suivi systématique de clientèles constitue une approche efficace.

Le Bilan du suivi systématique de clientèles réalisé par l'OIIQ témoigne du leadership assumé par les infirmières et de leur contribution exceptionnelle aux efforts de développement de cette approche malgré le contexte peu favorable des dernières années (Valois et Villeneuve, 1997). Ces résultats corroborent ceux d'une vaste étude américaine - portant sur l'ensemble des données d'hospitalisation de 502 hôpitaux des États de Californie, du Massachusetts et de New-York - qui démontrent la forte relation statistique entre un nombre élevé d'infirmières et la capacité de diminuer la durée des séjours (American Nurses Association, 1997).

Le bilan québécois permet de conclure que le potentiel d'efficacité dans le développement de cette approche reste à atteindre au Québec. En effet, au moment de l'étude de bilan de l'OIIQ, 22,4 % des établissements ayant répondu au questionnaire (soit 26 CH et 11 CLSC) l'avaient implanté et 28 % (33 CH et 14 CLSC) planifiaient son implantation. Au total, une soixantaine de clientèles peuvent en bénéficier. Plus d'un établissement sur deux ayant répondu au sondage s'est dit intéressé par ce mode de prestation des soins.

La fiche n° 12 en annexe illustre les résultats de recherches de Gina Browne. Ces recherches portent sur le suivi intégré de certaines clientèles comme les aidants naturels auprès de déficients cognitifs, les personnes ayant des problèmes de santé mentale, et les malades chroniques ainsi que sur des programmes de traitement de la douleur et de réadaptation de jour. Pour des résultats semblables, les coûts par cas sont moins élevés chez les personnes qui font partie d'un programme.

Lors du premier Forum d'experts tenu par la Commission d'étude sur les services de santé et les services sociaux, le D^r Kane a insisté sur la pertinence de développer un modèle de case management infirmier, notamment pour le suivi des malades chroniques. Cet expert considère que le système de santé public canadien constitue un milieu favorable à l'introduction de ce rôle.

L'OIIQ recommande fortement que le suivi systématique de clientèles devienne une priorité et que les responsables cliniques disposent des moyens nécessaires (ressources humaines, financières et technologiques) afin de le développer pour des clientèles ciblées.

2. Le développement d'une pratique de collaboration infirmières praticiennes - médecins spécialistes

Une revue exhaustive de la documentation démontre la compétence des infirmières praticiennes pour traiter et offrir des services de qualité en milieu de soins spécialisés et surspécialisés. Dans les centres hospitaliers, les médecins spécialistes reconnaissent de plus en plus la contribution d'infirmières ayant des compétences spécialisées et exerçant des rôles plus importants. Les principaux domaines cliniques où des développements sont en cours au Québec couvrent notamment la néonatalogie intensive, les soins d'urgence et la néphrologie.

La pratique des infirmières praticiennes en néonatalogie intensive

Au Québec, les premières expériences d'implantation du rôle d'infirmière praticienne ont eu lieu dans une unité tertiaire de soins intensifs néonatals à l'Hôpital de Montréal pour enfants et à l'Hôpital Sainte-Justine.

Les premiers résultats de recherche diffusés (Desrochers, 1999) révèlent qu'il n'y a aucune différence significative entre les résultats de soins donnés par des infirmières praticiennes et ceux des résidents en médecine pédiatrique, pour les variables suivantes :

l'amélioration de la santé entre l'admission et le congé ;
le nombre de jours sur ventilateur ;
la durée moyenne de séjour ;
la mortalité enregistrée 24 heures après l'admission dans le secteur.

Ces résultats corroborent les tendances dont font état les études américaines et ont incité notamment l'Hôpital de Montréal pour enfants à consolider de façon permanente ce projet.

La pratique des infirmières praticiennes en salle d'urgence

L'OIIQ procède actuellement à des travaux conjoints avec le Collège des médecins du Québec visant à étudier le rôle possible d'infirmières praticiennes en salles d'urgence. Ces travaux découlent des recommandations du Forum sur la situation dans les urgences mis sur pied par la ministre de la Santé et des Services sociaux, Pauline Marois, en réponse aux problèmes d'engorgement des salles d'urgence du Québec.

L'OIIQ souhaite que les discussions avec les partenaires s'accélèrent pour actualiser dans les meilleurs délais cette recommandation du Forum. L'apport substantiel des infirmières praticiennes pour résoudre les problèmes vécus dans les salles d'urgence, notamment le temps d'attente démesuré et la hausse constante du nombre de clients par rapport à la capacité d'accueil, ne fait aucun doute. Cette conviction est appuyée par la documentation scientifique ainsi que par des expériences cliniques concluantes.

L'Ontario actualise déjà ce rôle dans plusieurs hôpitaux des grands centres et en région. Au Centre hospitalier Chatham Kent Health Alliance, les patients qui, au triage, sont jugés « moins urgents » ou « non urgents » sont pris en charge plus rapidement (fast track) par l'infirmière praticienne. Cette dernière évalue leur condition de santé, les traite, dispense les conseils de santé et les directives de traitement et donne le congé. En cas de besoin, elle consulte le médecin de la salle d'urgence ou dirige le client vers celui-ci. Elle assiste également le médecin pour certaines procédures telles que les prélèvements artériels, la réparation de lacérations simples et l'immobilisation de fractures simples.

Il n'est pas étonnant que cette pratique suscite de l'engouement dans les salles d'urgence aussi bien aux États-Unis que dans le reste du Canada. En effet, parmi les études revues par le US Congress Office of Technology Assessment (1986), celle de Hausner conclut que 60 à 80 % des tâches accomplies par les médecins de première ligne peuvent être effectuées par les infirmières praticiennes sans exiger de consultations médicales.

La pratique des infirmières praticiennes en néphrologie

il est reconnu que 80 % des patients traités en néphrologie pour insuffisance rénale chronique ou en phase préterminale de maladie rénale requièrent des soins complexes mais considérés comme des soins de routine (Wish, 1999). L'OIIQ est d'avis, à l'instar de l'Association des néphrologues du Québec, que l'infirmière praticienne a un rôle particulièrement actif à jouer auprès de cette clientèle, permettant ainsi au néphrologue de consacrer plus de temps aux autres clientèles.

La contribution de l'infirmière praticienne se situe donc au niveau de la prise en charge et de la coordination des soins et services dits « de routine » pour les clientèles en phase terminale de maladie rénale, avec ou sans dialyse. Nous pouvons donner quelques exemples de cette contribution :

la planification du congé du patient hospitalisé ;
la coordination des ressources requises dans la communauté ;
les conseils sur le choix de dialyse ;
le counseling auprès du malade et de sa famille ;
la gestion des complications liées aux accès vasculaires ;
la revue mensuelle des résultats de laboratoire pour les patients dialysés et l'ajustement de certains dosages ;
le traitement des problèmes de santé courants des hémodialysés tels que : les infections des voies respiratoires et du système gastro-intestinal, les éruptions cutanées et l'inconfort musculo-squelettique.

Une étude récente du D^r Bolton (1998), confirme la contribution des infirmières praticiennes en néphrologie. Cette recherche porte sur les services rendus à une clientèle en phase terminale de maladie rénale qui bénéficie des services d'infirmières praticiennes pratiquant selon un modèle de collaboration avec les néphrologues dans un centre hospitalier ultraspécialisé. Voici un résumé des résultats de cette étude :

les infirmières praticiennes augmentent significativement la productivité ;
le taux de survie de leurs clients est statistiquement supérieur aux taux standards américains ;
les malades sont satisfaits du confort ressenti, des soins reçus et du niveau de connaissances des infirmières praticiennes ;
les clients ont exprimé leur préférence pour les infirmières praticiennes, car elles offrent la possibilité d'accéder plus facilement aux services.

Enfin, signalons qu'il existe au Québec de plus en plus d'initiatives locales de directions des soins infirmiers, en collaboration avec les médecins spécialistes de ces centres, pour le développement du rôle d'infirmière praticienne en soins spécialisés et surspécialisés notamment en cardiologie, en orthopédie, en chirurgie maxillo-faciale, etc.

Plusieurs médecins spécialistes ont exprimé leur impatience à voir ces projets mis en œuvre. L'absence de programmes de formation universitaire d'infirmières praticiennes au Québec et de lignes directrices provinciales pour guider et encadrer ce type de projets novateurs ainsi que le manque de ressources financières pour mettre de l'avant des projets cliniques sont parmi les facteurs les plus fréquemment invoqués comme freins à la progression de ce nouveau rôle.

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