Il faut rappeler que les seuls services presqu'entièrement assurés et financés par des deniers publics sont les services médicaux. Au Canada, entre 1975 et 1996, alors que le pourcentage des dépenses publiques sur les dépenses totales du secteur hospitalier est passé de 94 % à 88 %, le pourcentage des services médicaux assurés par les fonds publics est demeuré stable à 99 % (Di Matteo, 2000).

Au Québec, il y a plus de 81 millions de services médicaux rémunérés par la Régie de l'assurance maladie du Québec (1999). Si l'on considère que les 7,2 millions de Québécois ont tous consommé des services médicaux, cela équivaut en moyenne à environ 11 « services » par personne. Plusieurs analystes proposent de confier certains services médicaux à d'autres professionnels (Angus et al., 1995 ; Conseil de la santé et du bien-être, 1995). Le Conseil médical du Québec suggère la hiérarchisation des soins pour recentrer la médecine sur les actes médicaux qui sont propres aux médecins omnipraticiens et spécialistes (CMQ, 1995). Malheureusement, l'exercice entrepris par le Conseil n'est pas complet. Celui-ci se cantonne dans une définition du « médicalement requis » qui englobe tous les services et favorise le statu quo. Il ne propose ni la désassurance de certains services, ni la reconnaissance à d'autres professionnels de la santé du droit de poser certains actes si ces derniers peuvent les accomplir de façon plus efficace.

Les propos sur le sujet tenus par le président de la Commission de restructuration des services de santé de l'Ontario, Duncan Sinclair, lors du Forum d'experts de la Commission Clair portant sur les expériences d'autres provinces canadiennes, sont révélateurs. En Ontario, une étude de la facturation médicale a en effet démontré que plusieurs actes médicaux pourraient être faits par des infirmières. Au Québec, les résultats iraient probablement dans le même sens.

Dans un système comme le nôtre, en définitive, la responsabilité de préciser l'éventail des services assurés ne revient-elle pas à l'État ? À ce sujet, on peut s'inspirer de l'expérience de la France. Dans sa conférence, donnée lors du Forum d'experts de la Commission Clair sur les expériences internationales, Francis Kessler a précisé qu'en France la détermination des services assurés est la responsabilité de l'État. Selon l'OIIQ, dans le système québécois, la détermination et la mise à jour régulière de la gamme des services assurés doit être une responsabilité assumée par l'État.

Option 2 de la Commission : L'augmentation des impôts

L'augmentation des impôts pour compenser la croissance des coûts du système semble peu souhaitable puisque, selon les documents de référence de la Commission, les citoyens québécois ont un niveau de taxation parmi les plus élevés au Canada. En outre, avant de considérer de telles avenues, il faut pouvoir instaurer un modèle de gestion basé sur la recherche d'efficacité.

Option 3 de la Commission : La contribution des usagers

La contribution des usagers existe déjà sous des formes diverses, mais aucune politique d'ensemble n'en régit l'application. Parmi les services de santé publics exigeant une contribution des usagers, mentionnons l'hébergement en soins de longue durée, le séjour dans une chambre privée ou semi-privée, les médicaments prescrits, etc. Des contributions sont aussi exigées par la plupart des régimes d'assurance privés. Au Québec, l'instauration du régime d'assurance-médicaments, à la fois public et privé, a mis en lumière des iniquités dans les coûts assumés par différents groupes sociaux (MSSS, 1999a). Il ne faut donc pas prendre pour acquis que les multiples changements apportés à la dispensation des soins et des services respectent d'emblée les valeurs du système. Conséquemment, l'OIIQ suggère que toute contribution financière des usagers, lorsque considérée nécessaire, fasse l'objet d'une évaluation et de mesures pour préserver l'accessibilité aux services et l'équité sociale.

Option 4 de la Commission : La gestion et la production privées de services médicaux spécialisés ou hospitaliers

L'exemple mentionné dans le Guide d'animation, soit la chirurgie d'un jour, laisse perplexe puisqu'il s'agit d'un centre d'activité efficace et que, d'autre part, plusieurs salles d'opération du secteur public ne sont pas utilisées à pleine capacité, faute de ressources. S'agit-il d'un moyen visant à retrouver une marge de manœuvre pour réduire les coûts de production ? Ces organisations de production privée de services médicaux vont-elles écrémer le marché et contribuer à l'alourdissement des soins dans le secteur public ? Alors qu'on ne cesse d'entendre parler de pénurie de médecins, ces nouvelles organisations vont-elles drainer les effectifs médicaux en dehors des hôpitaux et accentuer les problèmes de listes d'attente ?

En l'absence de scénarios clairs soumis par la Commission, l'OIIQ manifeste une réserve par rapport à cette option. Si elle est retenue, il considère que tous les services médicaux privés subventionnés par des fonds publics devraient être contrôlés par une organisation du secteur public. De plus, tout projet devrait faire l'objet d'une évaluation préalable et rigoureuse des fonds publics qui y sont investis, des besoins et des bénéfices anticipés par l'organisation territoriale. Enfin, ces partenaires privés devraient être soumis à une reddition de comptes portant sur l'atteinte des objectifs qui leur sont assignés.

Option 5 de la Commission : L'impartition des services de support et de soutien

Cette option de la Commission est à considérer sous le même angle d'analyse que l'option précédente. Tout projet d'impartition subventionné par des fonds publics devrait être contrôlé par une organisation du secteur public. De plus, chaque projet devrait faire l'objet d'une évaluation préalable et rigoureuse des fonds publics qui y sont investis, des besoins et des bénéfices anticipés par l'organisation territoriale. Ces partenaires privés devraient être soumis à une reddition de comptes portant sur l'atteinte des objectifs qui leur sont assignés.

Option 6 de la Commission : La création de caisses spéciales

Pour l'OIIQ, la création d'une caisse-santé mérite d'être étudiée plus à fond pour la gestion courante du système dans la mesure où elle permet de régler le problème des enveloppes budgétaires étanches et d'implanter une vision systémique et un modèle de gestion basé sur la recherche d'efficacité.

Option 7 de la Commission : La vente de services spécialisés aux non-résidents

Cette option contribuerait-elle à l'amélioration du système public de soins québécois ? Au moment où nous connaissons d'importants problèmes d'organisation, un manque de ressources et un manque de financement, les gestionnaires publics vont-ils se concentrer davantage sur le développement d'un marché à l'extérieur que sur la solution des problèmes de gestion interne ? La vente de services spécialisés aux non-résidents est-elle une priorité du système au moment où les listes d'attente sont si longues ?

Option 8 de la Commission : Les modes de distribution budgétaire

La responsabilité administrative de la dispensation et de l'adéquation des services avec les besoins de la population d'un territoire revient au palier régional. Pour concrétiser les options proposées à la section sur l'organisation des services de ce mémoire, il faut revoir les modes de distribution des ressources financières aux régions et considérer de leur répartir l'ensemble des budgets. Actuellement, des composantes budgétaires essentielles sont exclues de la responsabilité des régions. Or, toute entité régionale qui n'a pas la responsabilité des enveloppes des services médicaux et des médicaments ne peut produire des services intégrés (Leatt et al., 2000).

Des travaux sont en cours au Québec concernant la répartition des budgets en fonction de la population d'un territoire, ce qui rend cette démarche réalisable à court terme. En outre, d'autres expériences au Canada viennent appuyer cette tendance : la Saskatchewan et l'Alberta ont adopté cette approche, tandis que la Colombie-britannique, le Manitoba, le Nouveau-Brunswick et la Nouvelle-Écosse souhaitent utiliser une formule basée sur la population pour financer les instances régionales. À titre d'exemple, en Alberta, la responsabilité ultime de l'administration des établissements a été confiée à l'entité régionale.

La mise en place de ce mécanisme a pour effet de rendre possible l'imputabilité et d'autre part d'accélérer le développement de services prioritaires dans les régions pour parachever le virage ambulatoire. L'application d'un tel modèle requiert du MSSS de revoir l'intégration fonctionnelle avec les régions dans le sens de politiques et de pratiques de gestion communes (ressources financières, humaines et informationnelles, planification stratégique, amélioration de la qualité, etc.).

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