Projet de loi n^o 28

Loi modifiant la Loi sur les services de santé et les services sociaux et modifiant diverses dispositions législatives présenté à la Commission des affaires sociales

Adopté par le Comité administratif de l’OIIQ le 5 juin 2001

Juin 2001

Note -- Conformément à la politique rédactionnelle de l'OIIQ, le féminin est utilisé sans préjudice et seulement pour alléger la présentation.

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Introduction

L’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) répond avec intérêt à la demande de consultations particulières et d’auditions publiques sur le projet de loi n^o 28 Loi modifiant la Loi sur les services de santé et les services sociaux et modifiant diverses dispositions législatives.

Lors de modifications législatives antérieures, l’OIIQ a fait valoir l’importance d’introduire dans le réseau de la santé un cadre de responsabilisation et de reddition de comptes permettant d’évaluer l’atteinte de résultats. L’esprit général du projet de loi n^o 28 va dans ce sens en proposant de nouveaux moyens de gestion pour accroître l’efficacité et relever les défis d’intégration des soins dans le réseau.

Le projet de loi n^o 28 mise davantage sur la contribution des cliniciens dans la gouverne du réseau, notamment en favorisant la présence d’experts cliniques au sein des conseils d’administration. Plusieurs propositions favorisent plus particulièrement l’apport des infirmières, telles la création d’une commission infirmière régionale dans chaque région où une régie régionale est instituée et la participation des infirmières aux activités des conseils d’administration. L’OIIQ accueille favorablement ces orientations.

Toutefois, le projet de loi n^o 28 ne tient pas compte de demandes plusieurs fois exprimées par l’OIIQ en ce qui a trait plus spécifiquement aux moyens qui doivent être mis à la disposition des conseils des infirmières et infirmiers (CII) et des directrices des soins infirmiers et responsables des soins infirmiers (DSI/RSI) pour remplir leur mandat concernant la qualité des soins. Cette question est d’autant plus importante que le projet de loi n^o 28 introduit l’obligation d’ententes de gestion et d’imputabilité.

Dans ce mémoire, l’OIIQ propose des amendements au projet de loi en vue de préciser certaines dispositions relatives à la commission infirmière régionale et à la représentation des infirmières au conseil d’administration de la régie régionale et des centres hospitaliers universitaires. De plus, l’OIIQ soumet à l’attention des membres de la Commission des propositions de modifications aux articles de la Loi sur les services de santé et les services sociaux qui portent sur le conseil des infirmières et infirmiers ainsi que sur la directrice et responsable des soins infirmiers. Enfin, il commente les nouveaux pouvoirs de surveillance et d’enquête de la régie régionale auprès des établissements de santé.

La commission infirmière régionale

Le projet de loi prévoit la création d’une commission infirmière régionale dans chaque région où le gouvernement institue une régie régionale. La composition ainsi que le mandat de la commission infirmière régionale sont également prévus.

D’emblée, l’OIIQ tient à souligner aux membres de la Commission que cette nouvelle disposition législative était très attendue des infirmières du Québec.

Depuis plusieurs années, l’OIIQ propose la création de commissions infirmières régionales, particulièrement dans un contexte où les régies régionales assument maintes responsabilités en matière d’organisation de soins et de services. À la suite de l’instauration des commissions médicales régionales (CMR) et des départements régionaux de médecine générale (DRMG), il apparaît de plus en plus important de coordonner, notamment, les activités médicales et les activités infirmières, car plusieurs problématiques de santé dépassent largement la responsabilité d’un établissement en particulier et nécessitent davantage de coordination au niveau régional.

Le Québec compte déjà huit commissions infirmières régionales :

• Laurentides (juin 1998);
• Lanaudière (janvier 1999);
• Montérégie (septembre 1999);
• Abitibi-Témiscamingue (novembre 1999);
• Outaouais (février 2000);
• Saguenay–Lac-Saint-Jean (juin 2000);
• Côte-Nord (juin 2000);
• Estrie (février 2001).

Les présidentes des ordres régionaux institués en vertu du Code des professions et de la Loi sur les infirmières et les infirmiers, de concert avec des représentantes infirmières des régions du Québec, ont déployé beaucoup d’efforts pour mettre sur pied cette instance consultative. Actuellement, plusieurs régions sont déjà à même de constater les bénéfices tangibles de la participation des infirmières à l’organisation des soins et des services et à la planification de la main-d’œuvre infirmière.

Mais pour l’OIIQ, la reconnaissance légale des commissions infirmières régionales était essentielle. Tout en confirmant les initiatives régionales, cette disposition permet leur intégration formelle dans toutes les régions du Québec. En rendant incontournable la création des commissions infirmières régionales, le législateur reconnaît ainsi l’autorité clinique des infirmières en matière de soins infirmiers et l’importance de les consulter dans l’organisation des soins de santé. La commission infirmière régionale devient ainsi une composante structurelle du système de santé québécois.

Lors de la présentation du projet de loi n^o 404 qui visait à modifier la Loi sur les services de santé et les services sociaux, l’OIIQ a adopté un mémoire, en février 1998, dans lequel étaient proposés la composition et le mandat de ces commissions. À la lecture du projet de loi n^o 28, nous constatons que la majorité de ces recommandations ont été retenues. L’OIIQ réitère son appui à l’obligation que la commission infirmière régionale soit responsable envers le conseil d’administration de la régie régionale.

Son mandat relatif à l’organisation, à la distribution et à l’intégration des soins infirmiers et à la planification de la main-d’œuvre est tout à fait approprié, particulièrement dans un contexte de pénurie d’infirmières et de réorganisation de services cliniques. De plus, le fait que la commission infirmière régionale puisse donner un avis sur les questions relatives à l’accessibilité et à la coordination des services et aux approches novatrices de soins est important car l’accessibilité des services spécialisés et de première ligne est au cœur des débats actuels.

La possibilité pour la commission infirmière régionale de constituer des comités pour la poursuite de son mandat permet également aux membres de la commission de procéder aux consultations requises par les différents dossiers.

Toutefois, nous proposons certains amendements au projet de loi relativement à la composition de la commission infirmière régionale afin de préciser davantage la portée de certains paragraphes, notamment en ce qui a trait aux représentants désignés et ce, dans le but de favoriser un apport maximal des représentants de la profession d’infirmière au sein de la commission.

Tel que libellé actuellement, l’article 370.1 (1^o) comporte des difficultés d’application qui auront pour effet de rendre pratiquement inopérant cet article. En effet, pour désigner des infirmières par et parmi les CII, il faudrait procéder par élection au suffrage universel. Or, certaines régions comptent plusieurs milliers d’infirmières membres des CII et c’est sans compter les coûts engendrés par cette procédure.

Nous proposons donc qu’à l’article 370.1 (1^o), les infirmières désignées soient par et parmi les comités exécutifs des CII plutôt que par et parmi les membres des CII. Les infirmières des CECII ont été élues par leurs pairs et exercent déjà tous les pouvoirs de ces conseils dans les établissements de santé. Ces infirmières connaissent les problématiques et sont déjà engagées dans la recherche de solutions.

Par ailleurs, la représentation des CECII provenant de différents établissements est importante. Nous proposons qu’il y ait une infirmière membre des CECII exerçant dans un CLSC, une infirmière exerçant dans un CHSLD ou un centre de réadaptation et une infirmière exerçant dans un centre hospitalier. En ce qui a trait aux autres modifications, elles visent à préciser le statut des personnes désignées et leur provenance, le cas échéant.

L’OIIQ accueille favorablement la participation de quatre personnes-ressources aux travaux de la commission infirmière à titre d’observateur, en laissant la désignation des personnes à l’initiative régionale. De plus, l’OIIQ souscrit à la proposition voulant que le président directeur général de la régie régionale fasse partie de la commission ou qu’une infirmière soit désignée à cette fin.

Enfin, nous déplorons l’absence d’une disposition concernant l’obligation pour la régie régionale de pourvoir la commission infirmière régionale des moyens nécessaires pour remplir son mandat. Des ressources sont requises pour assurer le bon fonctionnement de cette commission, et le réseau de la santé ne peut plus fonctionner seulement en comptant sur le bénévolat des divers partenaires.

Actuellement, notre expérience des commissions infirmières régionales vient confirmer la nécessité de mettre des ressources à la disposition des commissions en raison, notamment des frais de déplacement nécessaires à l’exercice de leur fonction.

À cet égard, il est intéressant de soulever que l’article 343.5 du projet de loi prévoit que la régie met à la disposition du Forum de la population des ressources nécessaires à l’exercice de ses responsabilités. Nous recommandons d’introduire une disposition similaire pour les commissions infirmières régionales.

La représentativité infirmière au sein du conseil d’administration de la régie régionale

On précise à l’article 397 les membres du conseil d’administration de la régie régionale. On y prévoit, entre autres, qu’un membre de la commission infirmière régionale y siégera. Dans un mémoire précédent, l’OIIQ a déjà fait des représentations au gouvernement afin que la présidente de la commission infirmière régionale soit la personne désignée pour siéger au conseil d’administration de la régie régionale. Cette recommandation nous apparaît encore tout à fait pertinente en raison des responsabilités assumées par cette personne et de la nécessité d’être bien informée des problématiques régionales.

La représentativité infirmière au sein des conseils d’administration des établissements de santé

À maintes reprises, l’OIIQ a fait valoir l’importance de la présence des infirmières au conseil d’administration des établissements et ce, non seulement dans les centres hospitaliers mais également dans les CHSLD, les CLSC et les centres fusionnés.

Les infirmières apportent, au sein d’un conseil d’administration, un éclairage important sur les standards cliniques requis en matière de prestation de soins et de services ainsi que sur les nouvelles approches de soins permettant d’améliorer la qualité et la continuité des soins et des services.

La complexification des soins, l’alourdissement des clientèles et le déplacement des soins spécialisés vers les CLSC font partie des éléments conjoncturels que l’OIIQ a déjà invoqués pour justifier la nécessité qu’un conseil d’administration puisse avoir recours au savoir clinique des infirmières, d’autant plus dans le cadre du déploiement de réseaux intégrés de services.

Dans cette perspective, l’OIIQ considère que ces recommandations ont été en grande partie retenues dans le projet de loi n^o 28. De plus, avec ce projet de loi, on constate que les gestionnaires d’expérience en soins infirmiers pourront également apporter leur contribution au sein des conseils d’administration. Par contre, nous remarquons qu’il y a une omission de désigner une personne provenant d’une faculté, d’une école ou d’un module des sciences infirmières pour siéger aux conseils d’administration des établissements affiliés à une université, ce qui nous apparaît être une lacune importante dans un contexte où les centres universitaires ont pour mission, entre autres, la formation des étudiantes en soins infirmiers ou en sciences infirmières, le développement des nouvelles pratiques et l’intégration des résultats de recherche à la clinique.

Rappelons que, dans un mémoire produit en 1996, l’OIIQ a déjà signifié qu’il considère essentiel que " les soins infirmiers dispensés par un centre hospitalier universitaire répondent à des critères spécifiques en soins infirmiers et garantissent l’excellence. Les professeurs de sciences infirmières occupant des postes conjoints au sein des centres hospitaliers universitaires et des universités pourraient contribuer significativement aux orientations et décisions prises au conseil d’administration ".

En conformité avec ces orientations, l’OIIQ est d’avis que l’une des trois personnes désignées par les universités pour faire partie d’un conseil d’administration d’un établissement désigné centre hospitalier universitaire, institut universitaire ou centre affilié universitaire, doit provenir d’une faculté, d’une école ou d’un module des sciences infirmières.

Les conseils des infirmières et infirmiers

Le projet de loi renforce l’imputabilité des infirmières en ce qui concerne l’organisation et la qualité des soins infirmiers et des services cliniques fournis par les établissements dans le cadre de plans régionaux de services. En témoignent la présence obligatoire de représentants de la profession d’infirmière aux conseils d’administration de plusieurs catégories d’établissements et de la régie régionale ainsi que la création de la commission infirmière régionale dont les responsabilités se situent en continuité avec les mandats confiés par la Loi sur les infirmières et les infirmiers aux conseils des infirmières et infirmiers et aux directrices et responsables de soins infirmiers.

Toutefois, ces instances ne sont pas toujours en mesure d’assumer adéquatement les responsabilités qui leur sont confiées par la loi en raison de diverses contraintes, tel le manque de ressources. À cet égard, les commentaires qui suivent traitent particulièrement de la situation des conseils des infirmières et infirmiers et par la suite, de celle des directrices et responsables de soins infirmiers.

Le projet de loi n^o 28 reste silencieux quant à l’obligation pour les établissements d’assurer aux conseils des infirmières et infirmiers des moyens pour accomplir leur mandat. Cette situation est d’autant plus préoccupante qu’elle perdure depuis la création des conseils des infirmières et infirmiers.

Dans le cadre d’études menées par l’OIIQ l’année dernière, un sondage auprès des DSI, des RSI et des CII des établissements de santé a été effectué pour faire le point, notamment, sur les moyens dont disposent ces instances pour remplir leur mandat Selon l’information fournie par un échantillon représentatif, plus de la moitié des CII qui ont répondu au sondage affirment ne disposer d’aucun budget de fonctionnement, et la situation est plus problématique dans les CLSC et les CHSLD. Le nombre d’heures de libération accordées aux CII est peu élevé et 5 % d’entre eux n’en ont aucune. Enfin, selon le sondage, près de 10 % des établissements, incluant principalement des CHSLD, n’ont pas de CII.

On se rappellera que les conseils des infirmières et infirmiers sont des instances professionnelles consultatives auprès du conseil d’administration et de la direction générale des établissements de santé. Leur mandat principal est d’apprécier la qualité de la pratique professionnelle des infirmières et, de surcroît, la qualité des soins. Les infirmières qui se sont engagées dans les comités exécutifs des CII ont déployé des efforts considérables dans un contexte de rareté des ressources, et ce, particulièrement dans une période de transformation profonde du système de santé et des pratiques cliniques.

Au cours de l’année 1999-2000, plus de la moitié des CII qui ont répondu au sondage ont procédé à l’identification des problèmes ayant un impact sur la qualité des soins infirmiers, à des consultations sur les changements organisationnels et à la mise en place de moyens pour favoriser l’amélioration de la compétence des infirmières. Les dossiers auxquels les CII ont accordé la priorité en 1999-2000, comprennent : la qualité des soins, les actes délégués, les fusions interétablissements et les réorganisations, le maintien et la promotion de la compétence, les notes au dossier, les perspectives de l’exercice de la profession d’infirmière, les protocoles de soins et la pénurie d’infirmière.

Compte tenu de son impact positif sur la qualité des soins infirmiers dans les établissements de santé, cette instance légale et professionnelle doit pouvoir compter sur toutes les ressources nécessaires à la poursuite de son mandat, et l’OIIQ recommande de modifier la Loi sur les services de santé et les services sociaux à cette fin.

Les directrices et les responsables des soins infirmiers et leur imputabilité au regard de la qualité des soins

Le projet de loi n^o 28 prévoit la conclusion d’ententes de gestion et d’imputabilité entre la régie régionale et le Ministre et entre la régie régionale et les établissements publics. À l’article 182.2, il est prévu que cette entente doit contenir, entre autres éléments, les principaux indicateurs qui permettront de rendre compte des résultats atteints.

L’OIIQ accueille favorablement l’instauration d’un cadre de responsabilisation. L’OIIQ a déjà fait une demande de modification de la loi en ce sens et rappelle qu’il a recommandé que les rapports contiennent, outre l’information sur les coûts et les activités, de l’information sur les résultats des soins aux patients par type de clientèle, sur les processus de soins et sur les structures. Une liste d’indicateurs de la performance des établissements a d’ailleurs déjà été transmise au gouvernement lors de la consultation publique sur le projet de loi n^o 404. Nous l’intégrons à nouveau à ce mémoire, car ces indicateurs sont toujours pertinents (voir annexe 1). De plus, nous sommes d’avis qu’une plus grande transparence de la part des établissements de santé s’impose et qu’à cet égard, ces derniers devraient divulguer publiquement les indicateurs de résultats de soins.

Dans les établissements de santé, les directrices des soins infirmiers et les responsables des soins infirmiers chargées de surveiller et de contrôler la qualité des soins sont en grande partie les maîtres d’œuvre de la collecte d’information et de l’analyse des indicateurs de la qualité des soins infirmiers. Ces indicateurs comprennent, entre autres, le taux de lésions de pression, le taux d’infections nosocomiales, le taux d’erreurs de médicaments, le nombre de chutes avec conséquence.

À l’heure actuelle, la loi prévoit la nomination de directrices des soins infirmiers pour les centres hospitaliers et les centres de santé seulement. Dans les autres établissements, à défaut d’une directrice des soins infirmiers, le directeur général désigne une infirmière ou un infirmier responsable des soins infirmiers. Dans son mémoire adressé à la Commission des affaires sociales sur le projet de loi n^o 404 (1998), l’OIIQ avait souligné le caractère aléatoire du poste de directrice des soins infirmiers dans plusieurs établissements de santé. Par ailleurs, des données plus récentes recueillies dans le cadre d’études de l’OIIQ montrent que les directrices des soins infirmiers/responsables des soins infirmiers ne disposent pas toujours du temps nécessaire pour remplir cette fonction. La situation est particulièrement problématique dans les CLSC et les établissements à double mission (CLSC-CHSLD) car seulement 1,8 jour et 2,4 jours sont consacrés en moyenne respectivement à cette fonction.

Lors de rencontres régionales ou provinciales, les responsables de soins infirmiers n’hésitent pas à qualifier la situation d’insoutenable. Elles cumulent pour la plupart deux fonctions, la gestion d’un programme en particulier et la responsabilité des soins infirmiers pour l’ensemble de l’établissement. De plus, si les gestionnaires de programmes ne sont pas infirmières, leur responsabilité s’accroît considérablement. Selon leurs dires, la fonction de responsable des soins infirmiers n’est pas reconnue et, de surcroît, elle est banalisée quant à ses retombées sur la qualité des services.

Cette situation est d’autant plus paradoxale que plusieurs CLSC et CHSLD ont été fusionnés, avec les conséquences que l’on connaît : le personnel d’encadrement est réduit et les points de service à gérer ont augmenté de même que les mandats et les responsabilités. De plus, la consolidation des services de première ligne et le déplacement des soins vers la communauté, entre autres, en soins aigus, dans les programmes de périnatalité, de santé mentale, de soins palliatifs, entraînent des changements de pratique qui exige, notamment, de la formation continue et l’élaboration de protocoles de soins.

Dans ces établissements, la tendance est de nommer non pas une directrice des soins infirmiers mais une responsable des soins infirmiers. Cette personne ne relève pas toujours du directeur général et n’a pas toujours un statut de cadre lui conférant une autorité clinique. La situation est extrêmement délicate car le temps que ces responsables des soins infirmiers peuvent consacrer à la fonction leur permet difficilement d’assumer les responsabilités prévues à l’article 207 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, à savoir la surveillance et le contrôle de la qualité des soins. Cette responsabilité se traduit, entre autres, par des activités de gestion des risques, la mise en place de mécanismes d’évaluation de la qualité des soins, de système de préceptorat-jumelage pour l’orientation et l’intégration des nouvelles infirmières en milieu clinique.

Pour l’OIIQ, cette situation comporte un risque pour la protection du public si cette fonction n’est pas exercée. Compte tenu du rôle majeur des infirmières et de leur responsabilité dans la gestion des indicateurs de qualité de soins et compte tenu que le projet de loi vise à renforcer les structures et les normes d’imputabilité des administrateurs, l’OIIQ recommande de nouveau qu’une directrice des soins infirmiers soit nommée par tout établissement, à l’exception de ceux mentionnés aux articles 120, 121, 124 ou 125, qu’elle relève du directeur général de l’établissement et qu’elle puisse exercer à plein temps le mandat définit dans la loi.

Les nouveaux pouvoirs de surveillance et d’enquête de la régie régionale

L’OIIQ accueille favorablement la modification introduisant les pouvoirs de surveillance et d’enquête qu’une régie régionale peut exercer auprès des établissements, notamment lorsqu’un établissement tolère une situation susceptible de compromettre la santé ou le bien-être des personnes qu’il dessert, ainsi que le pouvoir de contraindre l’établissement à apporter les correctifs demandés par la régie (art. 414 et 415).

Dans le cadre des activités d’inspection professionnelle, l’OIIQ avait constaté, dans certains établissements de santé, des lacunes pouvant mettre en cause la sécurité et le bien-être des bénéficiaires. À quelques reprises, ces situations ont été signalées à la régie régionale qui, toutefois, ne disposait pas des pouvoirs d’intervention adéquats auprès de l’établissement pour donner suite à ces constatations. Sur le plan de la protection du public, l’OIIQ considère que les régies régionales doivent disposer d’un mécanisme leur permettant de corriger les lacunes constatées et signalées par les ordres professionnels dans l’exercice de leurs responsabilités.

Annexe I

LISTE D’INDICATEURS DE LA PERFORMANCE DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ

Sur les résultats des soins aux patients par type de clientèle, par exemple :

• le taux de mortalité;
• le taux de complications;
• le taux de plaies de lit;
• le taux d’infections en cours de traitement;
• la durée de séjour;
• les taux d’incidents et d’accidents (blessures, erreurs de médicaments, chutes);
• le taux de réadmission;
• le taux de retour à l’urgence.

Sur les processus de soins par type, par exemple :

• le nombre d’heures-soins par type de clientèle;
• le taux de roulement du personnel;
• les méthodes pour évaluer les patients;
• les mécanismes de suivi, les plans de soins;
• les délais et attentes pour une intervention;
• le contrôle de la douleur;
• l’enseignement à la clientèle;
• la planification du départ;
• les mesures de sécurité;
• l’utilisation de contraintes physiques et chimiques;
• la réponse adéquate aux demandes spécifiques formulées par les patients.

Sur les structures, par exemple :

• la composition de l'équipe médicale;
• la composition de l’équipe de soins infirmiers;
• la composition de l’équipe des professionnels;
• le ratio d’infirmières par patient;
• le ratio de personnel auxiliaire par patient;
• la qualification du personnel soignant;
• la stabilité du personnel, notamment le taux de roulement, la proportion de l’équipe volante.

Inspiré de J. Shindul-Rothschild, E. Long-Middleton et D. Berry (1997). « 10 keys to quality care », American Journal of Nursing, vol. 97, n^o 11, p. 35-43.

Bibliographie

Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (1996). Avis sur les modifications à la Loi sur les services de santé et les services sociaux, Montréal, OIIQ.

Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (1998). Projet de loi n^o 404, Loi modifiant la Loi sur les services de santé et les services sociaux et modifiant diverses dispositions législatives, Montréal, OIIQ.

Shindul-Rothschild, J., Long-Middleton, E. et Berry, D. (1997). « 10 keys to quality care », American Journal of Nursing, vol. 97, n^o 11, p. 35-43.