2. Les activités professionnelles prévues aux articles 36 et 37 de la Loi sur les infirmières et les infirmiers

2.1 Introduction

L'OIIQ propose de moderniser l'article 36 de la Loi sur les infirmières et les infirmiers en l'appliquant au domaine particulier de la santé mentale et de la psychiatrie.

L'exercice de redéfinition des activités professionnelles repose sur leur caractère préjudiciable, le niveau de connaissances et la latitude requise pour juger de la pertinence ou non d'accomplir l'activité professionnelle.

Cinq sources de données et des consultations soutiennent l'analyse de ce domaine d'expertise :

• le champ d'exercice et les normes de soins en santé mentale et en psychiatrie élaborées conjointement par l'American Nurses Association (ANA), l'American Psychiatric Nurses Association (APNA) et l'International Society of Psychiatric-Mental Health Nurses (ISPN) (2000);
• le système de classification des interventions de soins infirmiers (Nursing Interventions Classification-NIC) développé par une vaste équipe de chercheurs aux États-Unis (McCloskey et Bulechek, 2000);
• le profil des compétences des infirmières psychiatriques établi conjointement par les organismes de réglementation des infirmières de la Colombie-Britannique, de l'Alberta, de la Saskatchewan et du Manitoba (Registered Psychiatric Nurses Association of Saskatchewan, 2001);
• des écrits scientifiques et professionnels sur la pratique des soins infirmiers en santé mentale et en psychiatrie;
• un répertoire d'activités professionnelles accomplies par les infirmières québécoises (Leclerc et St-Jacques, 1997) et les projets québécois en soins infirmiers dans le domaine de la santé mentale et en psychiatrie recensés dans le cadre du concours Innovation clinique de l'OIIQ;
• la consultation d'infirmières soignantes, d'infirmières cliniciennes spécialisées, d'infirmières psychothérapeutes, d'infirmières enseignantes et chercheuses (voir l'annexe III).
• L'analyse de ces sources d'information confirme que les activités proposées en remplacement de l'article 36 de la Loi sur les infirmières et les infirmiers s'appliquent aux soins infirmiers en santé mentale et en psychiatrie. Toutefois, l'OIIQ propose d'apporter une précision aux sphères d'intervention de la profession d'infirmière et de réserver d'autres activités professionnelles en raison de leur complexité, du niveau de connaissances requises et du risque de préjudice pour la clientèle.

2.2 Les sphères d'intervention

Les sphères d'intervention des infirmières sont la promotion de la santé, la prévention de la maladie, le traitement et la réadaptation. À ces sphères d'intervention prévues dans la loi actuelle l'OIIQ avait recommandé d'ajouter la prévention des complications, l'adaptation de la personne à sa situation de santé, le soulagement de la souffrance et l'accompagnement vers la mort.

En santé mentale et en psychiatrie, la sphère d'intervention qui se développe de plus en plus est la réadaptation psychosociale, compte tenu de l'évolution des connaissances et des services ainsi que de l'importance accrue donnée à la réintégration des clientèles atteintes de troubles mentaux graves dans leur milieu.

En effet, avec la désinstitutionnalisation de la clientèle, le recours à des programmes de suivi intensif dans le milieu (assertive community treatment) s'est imposé de plus en plus au Québec. Plusieurs projets ont émergé où les infirmières travaillent en équipe multidisciplinaire, dans le milieu, auprès de la clientèle atteinte de troubles graves. Elles accompagnent ces personnes dans leurs activités quotidiennes de façon à les rendre autonomes. Les interventions des infirmières comprennent, entre autres, le suivi de la médication, la gestion des symptômes, l'amélioration des habiletés sociales, la coordination des soins médicaux, la gestion de crise, le soutien familial, la recherche de logements, la gestion des revenus, la représentation auprès des autorités et les interventions auprès de l'entourage dans le but d'accroître leur tolérance et de diminuer la stigmatisation liée à la maladie mentale. D'ailleurs, les résultats d'une recherche montrent un lien significatif entre la présence d'une infirmière au sein d'une équipe de suivi intensif et la réduction du nombre de jours d'hospitalisation des personnes suivies (McGrew et al., 1994).

2.3 Les activités d'évaluation

L'ensemble des activités d'évaluation que l'OIIQ a proposées s'applique au domaine de la santé mentale et de la psychiatrie. Les infirmières de ce secteur exercent des activités de dépistage, d'évaluation, de surveillance de l'état de santé intégrant la santé physique et mentale du client ainsi que l'environnement social et physique. De plus, le triage à l'urgence, dans les services de première ligne et également dans les cliniques psychiatriques ambulatoires, est une activité accomplie par les infirmières en psychiatrie et dans les équipes de santé mentale de même que les activités d'évaluation par télécommunication.

Les infirmières évaluent les éléments prioritaires selon la situation de santé globale de la personne et selon ses connaissances de la symptomatologie des pathologies reliées, notamment, aux troubles de la personnalité, aux troubles anxieux, aux troubles de l'humeur, aux troubles des conduites alimentaires, aux troubles schizophréniques, aux troubles déficitaires de l'attention et de la concentration, aux types de démence, aux déficits cognitifs, aux toxicomanies et aux perturbations physiologiques reliées à ces divers troubles psychiatriques. Dans l'activité de surveillance, elles déterminent les aspects physiques, physiologiques, psychologiques et sociaux à surveiller selon les problèmes prioritaires et les interventions privilégiées : le comportement non verbal indicateur de l'état psychologique, les indices d'une évolution d'un retrait social, les indices d'une amélioration de l'hygiène corporelle, la quantité de nourriture ingérée, les signes et les symptômes de sevrage et d'intoxication, les signes avant-coureurs d'un passage à l'acte agressif, etc.

Il importe de souligner que, en plus des moyens proposés dans le mémoire (OIIQ, 2001) pour évaluer l'état de santé du client, les infirmières en santé mentale et en psychiatrie effectuent l'examen de l'état mental. Ainsi, elles évaluent le comportement moteur, l'activité, le langage, le fonctionnement, la perception, l'humeur et l'affect, le cours et le contenu de la pensée, et le jugement.

De plus, ces infirmières doivent utiliser plusieurs tests et échelles de mesure pour poser leur jugement clinique, dont :

• le mini-examen de l'état mental de Folstein;
• la grille de dépression gériatrique de Brink et Yesavage;
• la grille d'évaluation de la dépression de Hamilton;
• le système de mesure de l'autonomie fonctionnelle;
• le test de dépistage de l'autisme;
• le test de développement de l'enfant : le test de Denver;
• l'échelle d'évaluation du potentiel d'agressivité;
• l'échelle d'évaluation du risque et de l'urgence suicidaires;
• la formule d'évaluation des signes extrapyramidaux;
• l'échelle des symptômes positifs et négatifs (ESPEN/PANSS);
• etc.

Pour les clientèles de santé mentale et de psychiatrie, l'évaluation des risques d'abus, de violence, de suicide, d'homicide et d'autoagression fait partie intégrante de l'activité d'évaluation de l'infirmière, tout autant que l'évaluation des risques d'infection, d'accidents, de lésions de pression, de réaction à la médication, etc.

En ce qui a trait à l'évaluation de l'état de santé, les dimensions psychosociales et les particularités ethniques, religieuses et culturelles font l'objet d'une attention particulière des infirmières en santé mentale et en psychiatrie, sans oublier les dimensions biophysiologiques. Les dimensions psychosociales évaluées par les infirmières concernent les facteurs de stress, les mécanismes d'adaptation, les modes de communication, les interactions interpersonnelles, le niveau d'estime de soi, le réseau, etc. Les dimensions à évaluer relativement à l'environnement physique comprennent, entre autres, la salubrité du logement, les facteurs de risque potentiel de feu, d'accidents, etc. Quant aux dimensions biophysiologiques, les infirmières évaluent, notamment, de quelle façon l'état de santé mentale influe sur l'état de santé physique au niveau de la respiration, de l'alimentation, de l'hydratation, de l'élimination, du repos et de l'activité, etc.

Les infirmières sont également appelées à intervenir auprès des familles dont un des membres est aux prises avec un problème de santé physique ou mentale. En effet, plusieurs d'entre elles vivent des difficultés d'adaptation ou éprouvent de la détresse. Dans ce cas, les infirmières procèdent à une évaluation systémique familiale, qui comprend une évaluation de la structure, du fonctionnement et de la dynamique familiale.

Le jugement clinique que l'infirmière pose sur les réactions aux problèmes de santé présents ou potentiels ou aux processus de vie d'une personne ou d'une famille permet de déterminer une condition anormale et les interventions de soins et de traitements infirmiers à effectuer, et d'orienter, s'il y a lieu, la personne vers les services requis. Les jugements cliniques posés s'inscrivent dans le domaine défini par le système de classification de l'Association nord-américaine pour le diagnostic infirmier et le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV).

2.4 Les activités de soins et de traitements infirmiers

L'OIIQ a déjà proposé que en plus de prodiguer les soins infirmiers requis par l'état de santé physique et mentale, l'infirmière les détermine, et ce, en fonction des problèmes prioritaires identifiés. En santé mentale et en psychiatrie, les infirmières accomplissent :

• des interventions de protection de la clientèle dans les situations de crise en santé physique et en santé mentale et dans les situations à risque, notamment de passages à l'acte agressif ou suicidaire et d'abus;
• des interventions de gestion des autosoins, incluant l'autorégulation des symptômes;
• des interventions thérapeutiques individuelles, familiales ou de groupe, incluant les interventions psychoéducatives, le milieu thérapie et les interventions systémiques familiales.

2.4.1 Les interventions de protection de la clientèle dans les situations de crise en santé physique et en santé mentale et dans les situations à risque, notamment de passages à l'acte agressif ou suicidaire et d'abus

2.4.1.1 Les interventions en situation de crise

Un des domaines importants de la pratique infirmière, selon le NIC, est « la sécurité », c'est-à-dire l'ensemble des soins qui favorisent la protection des clients contre les dangers. Il s'agit des interventions de gestion de crise et de gestion des risques.

Dans le cadre des interventions de gestion de crise, l'infirmière apporte une aide immédiate ou à court terme lors de crises psychologiques et physiologiques. En santé physique, les premiers soins, les soins d'urgence, la réanimation cardiorespiratoire sont au nombre de ces interventions. En santé mentale, les urgences psychiatriques font partie des situations où les infirmières doivent intervenir rapidement (urgence suicidaire, surdose de drogues, réactions aux drogues hallucinogènes, psychose aiguë, agressivité incontrôlable, intoxication à l'alcool, etc.). De plus, les infirmières peuvent être appelées à intervenir en situation de crise lorsque des habiletés de résolution de problèmes sont requises afin d'aider la personne à développer des stratégies d'adaptation pour retrouver son équilibre psychologique.

2.4.1.2 Les mesures de prévention et de gestion des comportements agressifs

Les infirmières exercent leur profession auprès de clients aux prises avec des problèmes de santé. Ces personnes ressentent souvent une grande détresse et peuvent présenter des stratégies d'adaptation inefficaces. Pensons aux clients de l'urgence, des soins intensifs et des centres de traumatologie qui peuvent réagir aux événements en adoptant des comportements agressifs. Particulièrement, en santé mentale, les infirmières travaillent auprès de clients qui ont des mécanismes d'adaptation inefficaces pour faire face au stress. Les patients hospitalisés en psychiatrie sont habituellement en crise et leurs habiletés d'adaptation déficientes.

Avec le phénomène de la désinstitutionnalisation, de plus en plus seuls les clients en phase aiguë sont gardés dans les unités de soins de courte durée, et les autres sont traités en clinique externe ou par un suivi en milieu de vie. Ces phénomènes conjugués à une gestion plus réfléchie de l'utilisation des contentions physiques et chimiques et de l'isolement ont pour incidence d'augmenter dans les unités le nombre de patients présentant des comportements agressifs.

Les infirmières doivent ainsi intervenir pour prévenir et gérer ces comportements. Elles doivent reconnaître les signes précurseurs d'un comportement agressif et les facteurs déclenchants. Selon le niveau d'agressivité, les infirmières planifient les interventions préventives requises afin d'éviter le passage à l'acte. Elles peuvent recourir à la fois à des stratégies de communication et à des stratégies liées à l'environnement, dont la limitation de l'aire d'activité. Elles sont appelées à coordonner les interventions de l'équipe lors d'un passage à l'acte et à s'assurer d'un retour sur l'événement. Les mesures d'isolement et de contention sont utilisées en dernier recours en fonction des protocoles adoptés par les établissements.

2.4.1.3 Les mesures de prévention et de gestion du suicide

Les infirmières en santé mentale et en psychiatrie sont quotidiennement en contact avec des clientèles pouvant présenter un potentiel suicidaire. Leur évaluation permet de distinguer le risque suicidaire de l'urgence suicidaire. Parmi les éléments d'évaluation, l'infirmière vérifie l'idéation et la planification d'un scénario suicidaire, les antécédents de passage à l'acte, le degré de dangerosité et la disponibilité du réseau de soutien. Cette évaluation permet de cibler les mesures de prévention et de protection requises. Les interventions des infirmières visent d'abord à assurer la sécurité de la clientèle par l'aménagement sécuritaire du milieu ambiant, la détermination du niveau de surveillance approprié et la transmission de l'information d'une équipe de soins à l'autre de façon à assurer la continuité des soins.

Les infirmières développent une alliance thérapeutique en vue de favoriser l'expression des sentiments et des pensées liés aux gestes ou aux idées suicidaires; elles établissent un contrat de soins dans lequel le client s'engage à ne pas passer à l'acte; et elles aident celui-ci à acquérir des habiletés de résolution de problème et à mobiliser son réseau social, etc.

2.4.1.4 Les mesures d'isolement et de contention

Aux mesures de prévention et de gestion des comportements agressifs ou suicidaires peuvent s'ajouter les mesures d'isolement et de contention. L'isolement est utilisé pour prévenir un passage à l'acte imminent ou pour maîtriser un comportement mettant en danger la sécurité ou le bien-être du client ou d'autrui. Les contentions sont une mesure d'intervention pour protéger la personne des blessures ou pour maîtriser un patient présentant des comportements agressifs (Association des hôpitaux du Québec, 2000b).

En psychiatrie, les infirmières décident en situation d'urgence de recourir à l'isolement et à l'utilisation de contentions et en avisent le médecin. Elles évaluent l'évolution de l'état de santé et la pertinence de maintenir ou d'enlever ces mesures, lorsque la prescription médicale précise leur retrait selon le jugement de l'infirmière. De plus, elles déterminent la fréquence et les éléments de surveillance.

2.4.1.5 La prévention et les interventions en situation d'abus

Les infirmières sont appelées à déceler les situations d'abus physiques, psychologiques ou sexuels chez les enfants, les adolescents, les adultes et les personnes âgées car elles y sont confrontées dans leur pratique quotidienne. En s'appuyant sur des signes objectifs et subjectifs d'abus, elles déterminent les actions à poser selon le degré de dangerosité.

Dans les cas de violence, notamment la violence conjugale, les infirmières peuvent accomplir une série d'interventions de façon à résoudre adéquatement à cette problématique. Ces interventions consistent à : mettre en place les préalables à une intervention; soutenir la personne dans l'expression de ses émotions; confirmer la situation de violence conjugale; expliquer le cycle et l'escalade de la violence; évaluer la dangerosité de la situation; élaborer un scénario de protection; présenter les ressources d'aide; et aider à la prise de décision (Lachapelle et Forest, 2000).

Dans les cas d'abus ou de négligence envers les enfants, plusieurs interventions sont posées par l'infirmière, du dépistage des indices physiques et comportementaux au signalement à la Direction de la protection de la jeunesse, lorsque la sécurité ou le développement d'un enfant est compromis.

2.4.2 La gestion des autosoins, incluant l'autorégulation des symptômes

L'ANA, l'APNA et l'ISPN ont reconnu la promotion des activités d'autosoins comme l'une des interventions infirmières visant à guider et à encadrer la personne atteinte de troubles mentaux dans ses activités de vie quotidienne en vue d'être autonome. Parmi ces activités, les infirmières ont développé une expertise spécifique dans la gestion des symptômes. En effet, les infirmières enseignent au client, entre autres, les signes à surveiller qui sont liés à l'évolution de sa situation de santé, les interventions à effectuer en cas de changement et le lien entre les médicaments, les effets secondaires et les symptômes de la maladie. De plus, les infirmières élaborent et appliquent des programmes d'autorégulation des symptômes et de prévention de la rechute, particulièrement pour les clientèles atteintes de troubles mentaux graves.

Une étude réalisée au Québec a démontré que la participation de clients à un groupe d'autorégulation des symptômes permet d'accroître leur capacité d'autosoins et favorise l'adaptation des familles (Messier, 2000). Une autre étude a révélé que les clients ayant participé à une intervention de groupe présentaient une diminution des hallucinations, une augmentation de l'estime de soi et une amélioration de leurs soins d'hygiène (Leclerc et al., 2000).

Par ailleurs, la réadaptation dans les activités de la vie quotidienne demeure une facette des soins qui ne peut être négligée, car les personnes atteintes de troubles mentaux graves ont de multiples besoins à cet égard, notamment sur le plan de l'hygiène personnelle, de l'alimentation, etc. Quant aux activités de la vie domestique telles que l'épicerie, l'entretien ménager et les activités de réinsertion sociale, dont celles à l'école et au travail, elles font également partie des préoccupations des infirmières de même que l'enseignement des comportements de santé.

2.4.3 Les interventions thérapeutiques, individuelles, familiales ou de groupe, incluant les interventions psychoéducatives, le milieu thérapie et les interventions systémiques familiales

2.4.3.1 Les interventions thérapeutiques individuelles et de groupe

Pour intervenir auprès des clientèles atteintes de troubles mentaux graves, des personnes qui souffrent de détresse psychologique ou des personnes toxicomanes, les infirmières établissent et maintiennent une relation thérapeutique avec la personne. Elles utilisent des techniques de communication verbale et non verbale et effectuent des interventions thérapeutiques individuelles et de groupe appropriées à l'état de santé physique et mentale.

Selon le NIC, ces interventions ont pour objet de renforcer ou de promouvoir des comportements, des fonctions cognitives souhaitées ou encore de modifier les comportements et les fonctions cognitives indésirables. À partir des points forts de la personne et selon les objectifs fixés, les interventions visent à aider la personne à s'adapter à un changement ou encore à atteindre un niveau de fonctionnement supérieur.

Parmi la gamme d'interventions thérapeutiques individuelles ou de groupe effectuées par les infirmières, mentionnons les interventions visant à aider la personne à s'affirmer davantage, particulièrement la personne dépressive. Les infirmières utilisent des interventions de gestion du stress, notamment auprès des personnes atteintes de troubles anxieux. Auprès des clientèles ayant des troubles de l'alimentation, des interventions spécifiques sur l'image corporelle sont planifiées. Dans les situations de deuil, les infirmières ont acquis une expertise particulière dans l'accompagnement des personnes endeuillées.

Le client est un partenaire dans la détermination de ses problèmes prioritaires, des objectifs à atteindre sur les plans cognitif, comportemental et émotionnel et des interventions à effectuer. Dans le cadre d'entretiens formels ou ponctuels, diverses stratégies d'intervention peuvent être mises en œuvre par les infirmières, entre autres :

• la résolution de problèmes;
• l'entraînement à l'affirmation de soi;
• le développement de la compétence sociale;
• la gestion du stress;
• la gestion de l'agressivité et de la colère;
• l'amélioration de l'estime de soi;
• l'amélioration de l'image corporelle;
• la restructuration cognitive;
• l'approche cognitivo-comportementale;
• l'entraînement de la mémoire;
• l'orientation dans la réalité;
• le soutien;
• l'élargissement du réseau de soutien;
• l'amélioration de la capacité d'adaptation;
• l'aide au travail de deuil;
• etc.

2.4.3.2 Les interventions psychoéducatives

Les activités d'enseignement au client et à sa famille sont au cœur de la pratique infirmière. Elles visent à améliorer la compréhension, la prise en charge, l'observance des mesures thérapeutiques et l'autonomisation de la clientèle (empowerment) dans les divers aspects de sa vie. Cet enseignement est souvent dispensé selon une approche psychoéducative, de façon que les aspects pédagogiques, émotionnels et comportementaux sont pris en considération. Le soutien donné à la famille pour qu'elle assume son rôle d'aidant naturel constitue un volet important de ce type d'intervention. Pour les clientèles en toxicomanie, par exemple, les infirmières mettent en œuvre des stratégies éducatives individuelles ou de groupe sur la réduction des effets nocifs causés par l'abus de substances, sur les signes de rechute et le plan d'urgence, les conséquences positives et négatives de la consommation, etc. Les principaux objets d'enseignement des infirmières en santé mentale et en psychiatrie comprennent :

• le processus de la maladie;
• la médication;
• la gestion des symptômes;
• la planification du congé;
• la prévention des rechutes;
• le budget personnel;
• la sexualité, l'intimité et la reproduction;
• les habitudes de vie;
• les habiletés de recherche de soutien social formel et informel;
• les habiletés de gestion de stress;
• les habiletés de communication;
• les conséquences positives et négatives de la consommation;
• la réduction des méfaits;
• etc.

2.4.3.3 Le milieu thérapie

Dans ce secteur en particulier, malgré les courtes durées de séjour, les infirmières ont la responsabilité de planifier l'environnement à des fins thérapeutiques. Le milieu thérapie est défini ainsi : « C'est la planification scientifique de l'environnement dont le but est d'amener des changements de comportements, d'améliorer la santé psychologique et le fonctionnement de l'individu » (Townsend, 1999). Dans cet environnement, la personne est accueillie dans sa souffrance, sa détresse, son potentiel et ses limites. Elle apprend des stratégies d'adaptation, acquiert des habiletés sociales et émotionnelles et ce, sur une base quotidienne. Ces habiletés peuvent, par la suite, être appliquées à d'autres aspects de la vie. L'ANA, l'APNA et l'ISPN ont identifié spécifiquement cette intervention dans le cadre de la pratique de base des infirmières en santé mentale et en psychiatrie.

2.4.3.4 Les interventions systémiques familiales

La pratique des infirmières au fil des ans se caractérise par le soin à la famille qui se développe de plus en plus dans tous les secteurs d'activité. À cet égard, le NIC en a fait un grand domaine d'interventions au même titre que les soins physiologiques de base, les soins physiologiques complexes, les soins psychosociaux, les soins de protection et les soins indirects. Les interventions visent à faciliter le fonctionnement de l'unité familiale et à promouvoir la santé et le bien-être des membres de la famille tout au long de la vie. La famille est ainsi plus à même de s'adapter à diverses situations.

L'ensemble des infirmières interviennent auprès de la famille tout au long du cycle de la vie afin de promouvoir la santé et le bien-être de la personne et de sa famille. En outre, des interventions systémiques familiales visent, entre autres, à aider les familles à modifier des aspects de leur fonctionnement pour répondre à des besoins qui dépassent leurs ressources. Des infirmières possédant une formation de niveau du baccalauréat ou de la maîtrise utilisent l'approche systémique familiale auprès du client et de ses proches dans le but de promouvoir, de maintenir et d'améliorer le fonctionnement de la famille, de soulager sa souffrance et de favoriser son adaptation à une situation de santé (Duhamel et Racine, 2001).

Des études révèlent que les aidants familiaux d'une personne atteinte d'un trouble mental présentent de la détresse psychologique, des malaises physiques et consomment davantage de tranquillisants que la population en général (Ricard, 1991 ; Ricard et Fortin, 1993). Or, des interventions systémiques familiales contribuent à l'adaptation des familles à la maladie mentale d'un des leurs, entre autres, par les connaissances acquises sur la maladie mentale et des échanges plus fluides entre eux (Wright et Leahy, 2001).

2.5 Les activités de soins, de traitements et d'actes médicaux

En ce qui a trait aux traitements médicaux, les infirmières en assurent le suivi sous ordonnance médicale. Ce secteur comprend les soins donnés avant, pendant et après l'électroconvulsivothérapie, la thérapie intraveineuse, la vaccination antihépatite, et les soins lors de sevrage et d'intoxication à l'alcool, aux médicaments ou aux drogues, etc.

Le traitement pharmacologique étant un des principaux traitements des troubles mentaux, les infirmières ont la responsabilité de préparer et d'administrer, de façon sécuritaire en milieu hospitalier et selon une ordonnance médicale individuelle, les neuroleptiques, les anticholinergiques et antiparkinsoniens, les antidépresseurs, les normothymiques, les anxiolytiques et tout autre médicament, si le client présente des problèmes de santé physique connexes. Pendant le suivi dans la communauté, pour assurer la surveillance du traitement pharmacologique, elles contribuent notamment à l'adhésion de la clientèle au régime médicamenteux.

Les infirmières vérifient les effets thérapeutiques du médicament sur la personne, surveillent les signes et les symptômes de toxicité médicamenteuse, y compris les signes extrapyramidaux, dépistent les effets indésirables, vérifient les interactions médicamenteuses non thérapeutiques et analysent l'impact du médicament sur le mode de vie du client. Elles décident d'administrer une médication prescrite au besoin, après avoir évalué l'état de santé physique et mentale de la personne. Par exemple, elles évaluent le moment approprié de recourir à une substance psychotrope lors d'agitation psychomotrice.

Les infirmières ont la responsabilité d'appliquer, entre autres, les protocoles de suivi de la carbamazépine, du lithium, de l'acide valproïque et de la clozapine. Ces protocoles comprennent des éléments de surveillance clinique, tels les signes vitaux, l'évaluation des effets secondaires, l'évaluation des signes extrapyramidaux et les analyses sanguines. Elles interprètent les résultats pour suivre l'évolution de l'état de santé et déterminer les interventions requises telles que modifier l'horaire de la prise de médicaments ou conseiller au client de reprendre sa médication, ou encore suspendre la prise de médicaments et consulter le médecin. En toxicomanie, les infirmières contribuent notamment au suivi de la clientèle sous méthadone.

Dans le suivi des traitements pharmacologiques, les infirmières évaluent la capacité du client à s'autoadministrer les médicaments, et conçoivent et appliquent des programmes d'autoadministration des médicaments. Elles s'assurent de la fidélité au traitement pharmacologique et élaborent avec le client des stratégies pour l'accroître. Il est reconnu que l'adhésion au traitement pharmacologique est un élément déterminant de l'efficacité du traitement de la personne atteinte d'un trouble mental et une condition sine qua non du succès de la réadaptation psychosociale (Fenton, Blyler et Heinssen, 1997).

En santé mentale et en psychiatrie, le suivi du traitement pharmacologique est une activité très importante, car elle peut faire la différence, pour certaines clientèles, entre l'hospitalisation et la vie en communauté, entre la réduction des symptômes et la présence de signes de toxicité, en raison des effets potentiels de la médication sur la santé physique.

Selon les infirmières consultées, les protocoles de suivi du traitement pharmacologique devraient être établis conjointement par les infirmières et les médecins, car ils sont appliqués par les infirmières et intègrent à la fois des éléments de surveillance clinique relevant de l'exercice infirmier et des éléments de l'exercice médical. Les pharmaciens pourraient être appelés à collaborer à l'établissement de ces protocoles de suivi. De plus, les infirmières souhaiteraient voir clarifier dans la loi leur capacité à faire divers prélèvements, en dehors des indications prévues au protocole pour les situations où la personne présente des effets secondaires. Cela permettrait de diminuer les délais pour le client entre le moment de la manifestation de signes et de symptômes de toxicité et la décision médicale de revoir le plan de traitement.

Quant aux actes médicaux énoncés dans le Règlement sur les actes visés à l'article 31 de la Loi médicale qui peuvent être posés par des classes de personnes autres que des médecins, deux d'entre eux réfèrent spécifiquement au domaine de la santé mentale et de la psychiatrie :

Il est important de traduire ces deux activités dans nos propositions de modernisation de l'article 36 de la Loi sur les infirmières et les infirmiers. En ce qui a trait à l'acte A-1.25, on considère qu'il est prévu dans l'activité d'évaluation, car les infirmières, une fois terminée l'évaluation, peuvent décider d'orienter le client, s'il y a lieu, vers les services requis ou vers des activités accomplies par d'autres intervenants, ou encore déterminer les soins et les traitements infirmiers requis ou, enfin, effectuer elles-mêmes des interventions thérapeutiques. Quant à l'acte A-1.24, qui consiste à diriger des entrevues psychiatriques avec le client ou sa famille pour contribuer au diagnostic et au traitement, il doit être remplacé par une réserve d'activité inscrite dans la Loi sur les infirmières et les infirmiers. Les infirmières ayant la formation supplémentaire requise posent cet acte conformément aux exigences du règlement susmentionné.

2.6 Les activités de contrôle

Les activités de contrôle décrites dans le mémoire La vision contemporaine de l'exercice infirmier au Québec s'appliquent également à ce secteur d'activité. Les infirmières prescrivent notamment des soins infirmiers liés à l'utilisation des contentions et de l'isolement, et à la fréquence et aux éléments de surveillance. Avec le phénomène de la désinstitutionnalisation, les infirmières sont appelées à évaluer la capacité du client et de sa famille à effectuer les autosoins, et la capacité des non-professionnels à effectuer des soins d'assistance liés aux activités de la vie quotidienne, dont l'administration de médicaments à des clients hébergés dans les ressources d'hébergement privées, les ressources intermédiaires, les ressources de type familial et à domicile.

Par ailleurs, il apparaît important de rappeler les principaux éléments de la coordination de situations de santé complexes, notamment lors du suivi systématique de clientèles. Cette activité implique la coordination de services dans le milieu hospitalier, entre les différents types de professionnels et entre les établissements et les ressources communautaires. En collaboration avec l'équipe interdisciplinaire, les infirmières élaborent des plans de cheminement clinique pour différents types de clientèles, évaluent les écarts et interviennent, le cas échéant. Cette activité diffère du suivi que chaque professionnel est tenu de faire selon l'état du client.

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