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Mythes et Réalités

À propos du triage à l'urgence

Saurez-vous discerner le vrai du faux?

Par Julie Gélinas, inf., M. Éd.

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2019 May 02
À propos du triage à l'urgence

Le saviez-vous? La deuxième édition des lignes directrices sur le triage à l’urgence a été publiée en janvier 2019.

Ces lignes directrices, rédigées en collaboration avec le Collège des médecins du Québec, approfondissent l’objectif premier du triage : déterminer le niveau de priorité des patients qui se présentent à l’urgence, selon l’échelle canadienne de triage et de gravité pour les départements d’urgence (ÉTG). Elles campent les responsabilités, les compétences et le rôle attendus de l’infirmière qui assume cette fonction à travers les différentes étapes du processus de triage. À cela s’ajoute un volet organisationnel sur le soutien clinique nécessaire à l’infirmière exerçant au triage, ainsi que sur la mise sur pied d’un comité de triage et d’un processus d’amélioration continue de la qualité.

Saurez-vous discerner le vrai du faux?

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1. L’infirmière au triage peut utiliser les données des signes vitaux pris par l’ambulancier avant l’arrivée à l’urgence pour déterminer le niveau de priorité du patient.

 

Réponse : Faux

Il est possible que certaines personnes, notamment des intervenants des services préhospitaliers d’urgence, informent l’infirmière de données recueillies auprès du patient qui se présente à l’urgence. Bien que ces données ne soient pas à négliger, l’infirmière du triage prenant en charge un patient a la responsabilité de lui attribuer un niveau de priorité en fonction des données qu’elle recueille au moment même du triage (p. ex. : glycémie capillaire, signes vitaux), et ce, en raison du caractère dynamique et évolutif d’un état de santé.

 

2. Toutes les évaluations visuelles rapides réalisées auprès des patients dans les aires d’attente doivent être documentées au dossier.

 

Réponse : Faux

L’infirmière doit utiliser l’évaluation visuelle rapide lors du premier contact avec le patient (< 10 minutes suivant son arrivée) et il en est de même à chaque fois qu’elle se présente dans l’aire d’attente, tant que le patient n’aura pas été pris en charge par une autre infirmière ou un médecin. Il n’est pas toujours nécessaire de documenter chacune des évaluations visuelles rapides au dossier. En revanche, si les observations réalisées entraînent une évaluation plus approfondie ou une intervention de l’infirmière, celles-ci doivent nécessairement être consignées au dossier. Toute anomalie notée à l’évaluation visuelle rapide devra faire l’objet d’une intervention et, par conséquent, d’une documentation.

 

3. Lorsque l’infirmière procède à la réévaluation d’un patient n’ayant pas été pris en charge par un médecin selon les délais prescrits par l’ÉTG, elle doit s’assurer de faire une évaluation complète de la condition du patient.

 

Réponse : Faux

 

Les éléments de la réévaluation dépendent des évaluations précédentes, ainsi que des changements à l’état de santé du patient. La réévaluation s’inscrit dans l’évaluation en cours d’évolution et tient compte du caractère évolutif de la situation de santé du patient. La réévaluation peut être soit sommaire, puisque l’infirmière possède déjà des informations sur la condition du patient et en a identifié les éléments de surveillance, soit plus complète, selon l’évolution de celle-ci. Le contenu de la réévaluation doit être adapté selon le jugement clinique de l’infirmière. L’ensemble des données de la réévaluation doivent être documentées.

 

4. L’infirmière au triage ne peut réorienter un patient à la maison, sans qu’il soit vu par un médecin.

 

Réponse : Faux

La réorientation signifie que, à la suite de l’évaluation réalisée au triage, l’infirmière peut orienter le patient vers une autre ressource jugée plus optimale ou tout simplement l’inviter à retourner chez lui. L’infirmière a pour activité réservée d’évaluer la condition physique et mentale de la personne symptomatique. Elle est donc habilitée à évaluer la condition de santé du patient et à déterminer le degré de gravité ou d’urgence de la situation. Elle pourrait donc émettre le constat que la situation est non urgente et ne justifie pas une consultation médicale immédiate.
Avec les divers groupes professionnels concernés, dont le personnel infirmier et médical, l’établissement devra à cet effet élaborer et adopter une procédure de réorientation, afin de permettre la réorientation sécuritaire des patients vers des ressources mieux adaptées à leur situation.
Quel que soit le type de réorientation déterminé par l’infirmière, celle-ci doit s’assurer d’obtenir un consentement libre et éclairé du patient à cet égard et valider que ce dernier a la capacité physique et mentale de se rendre dans le lieu indiqué ou le soutien nécessaire pour le faire. Dans la même veine, elle doit respecter le choix du patient qui désire rester à l’urgence pour voir un médecin. La documentation de l’infirmière doit refléter son évaluation et ses constats, ainsi que les interventions et la justification de ces décisions l’ayant menée à réorienter le patient.

 

5. L’infirmière au triage qui procède au transfert d’un patient vers l’aire de traitement ambulatoire doit transmettre les informations pertinentes et documenter au dossier l’heure et le nom de l’infirmière ou du médecin qui assure la prise en charge.

 

Réponse : Vrai

Lorsque l’état du patient présente des risques élevés, il peut être indiqué pour l’infirmière du triage d’accompagner le patient jusqu’à l’aire de traitement pour une prise en charge infirmière ou médicale immédiate. Les informations importantes concernant le patient peuvent ainsi être transmises afin d’assurer la continuité des soins et une intervention immédiate.
Toutefois, dans la majorité des cas, l’infirmière demeure au triage afin de poursuivre ses évaluations et utilise judicieusement les autres canaux de communication disponibles en vue de transmettre les informations nécessaires à l’infirmière ou au médecin de l’aire de traitement à qui elle transfère la prise en charge du patient. Elle doit noter au dossier le nom de cette personne et l’heure du transfert. Cette étape vient confirmer la prise en charge du patient par un autre professionnel.
Dans la situation où l’infirmière de l’aire de traitement prend en charge un patient sans qu’il y ait eu prise en charge médicale, celle-ci doit s’assurer d’effectuer la réévaluation selon le délai prévu à l’ÉTG, et ce, jusqu’à la prise en charge médicale, puis d’aviser le médecin au besoin et de documenter ses réévaluations.

 

6. Suivant une réévaluation, l’infirmière peut changer le niveau de priorité déjà déterminé, mais uniquement en l’augmentant.

 

Réponse : Faux

Le processus de triage et l’état de santé du patient étant dynamiques, cette réévaluation peut amener l’infirmière à ajuster le niveau de priorité à la hausse ou à la baisse par rapport au niveau initialement déterminé.
Il peut s’avérer complexe d’établir le niveau de priorité d’un patient selon l’ÉTG. Dans de tels cas, il est conseillé de discuter de la situation avec des collègues, ses supérieurs ou des médecins, afin de bénéficier de leur expertise. En outre, dans le cas où une personne se présenterait à l’urgence pour plus d’un motif de consultation, il est important que l’infirmière choisisse celui qui est associé au niveau de gravité le plus élevé possible d’après son état clinique. Dans le doute, l’infirmière accorde un niveau de priorité supérieur au patient afin qu’il soit pris en charge plus rapidement et que les risques de préjudice soient limités.

 

 

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