Pratique professionnelle

 

Espace de ressources pour l'infirmière et l'infirmier

 

Chronique déontologique

La documentation des soins infirmiers : un devoir et une obligation déontologique

Joanne Létourneau, syndique
Éric Roy, syndic adjoint
Sandra Moretti, conseillère à la consultation déontologique

|
21 janv. 2021
La documentation des soins infirmiers : un devoir et une obligation déontologique

Les infirmières et infirmiers sont appelés quotidiennement à inscrire une quantité importante d’informations dans divers documents liés à l’exercice de la profession. Bien que cette activité puisse sembler routinière, les infirmières et les infirmiers doivent l’accomplir avec attention et minutie. Les devoirs et obligations déontologiques en la matière sont prévus à l’article 14 du Code de déontologie des infirmières et infirmiers1 qui se lit comme suit :

L’infirmière ou l’infirmier ne doit pas, au regard du dossier du client ou de tout rapport, registre ou autre document lié à la profession :

  • les falsifier, notamment en altérant des notes déjà inscrites ou en y insérant des notes sous une fausse signature ;
  • fabriquer de tels dossiers, rapports, registres ou documents ;
  • y inscrire de fausses informations ;
  • omettre d’y inscrire les informations nécessaires.

 

Voici quelques précisions utiles à la compréhension de cette disposition.

La documentation en soins infirmiers comprend, bien entendu, ce que l’infirmière ou l’infirmier inscrit dans le dossier des clients, notamment les notes d’observation, les paramètres vitaux et l’administration des médicaments, mais elle fait également référence à toute autre information inscrite dans un document lié à l’exercice de la profession. Pensons par exemple à ce que les membres de la profession inscrivent dans le registre de décompte des médicaments et substances contrôlés, dans le registre de vaccination ou encore sur les ordonnances et certificats d’absence émis.

Il importe de mentionner que l’article 14 a une portée allant au-delà du dossier médical du client puisque sont inclus les autres documents liés à l’exercice de la profession. Par exemple, ceux faisant état de l’expérience et des compétences de l’infirmière ou de l’infirmier. Ainsi, l’infirmière ou l’infirmier doit porter une attention particulière à ce qu’elle ou il inscrit, entre autres, dans son curriculum vitæ, dans un formulaire de demande d’emploi ou encore dans sa déclaration annuelle lors de son inscription au Tableau de l’Ordre.

Le terme « falsifier » peut se traduire par l’altération volontaire dans le but de tromper. Le fait, par exemple, de modifier sciemment l’heure dans une note déjà inscrite en vue de dissimuler une erreur constitue une falsification. Cependant, rédiger de fausses ordonnances pour se procurer illicitement de la médication est une « fabrication ». Fabriquer veut dire « élaborer, faire de toutes pièces ».

Par ailleurs, « l’inscription de fausses informations » vise particulièrement un comportement répétitif qui traduit une négligence ou un manque de vigilance de la part de l’infirmière ou de l’infirmier dans ses inscriptions dans le dossier du client ou d’autres documents. Les erreurs répétitives d’enregistrement de médicaments administrés à la clientèle, par une même infirmière ou un même infirmier, en sont un exemple patent.

Enfin, l’infirmière ou l’infirmier ne doit pas omettre d’inscrire dans les documents appropriés les informations nécessaires notamment pour assurer un suivi adéquat du client. Ainsi, elle ou il s’assurera, par exemple, d’inscrire les signes vitaux chez un client en période postopératoire immédiate ou encore de documenter dans le plan thérapeutique infirmier (PTI) les constats et directives qui découlent de son évaluation de l’état de santé d’un client. Notons que le fait d’inscrire en temps opportun toutes les informations nécessaires à assurer la continuité des soins (dans le dossier du client, dans un rapport interservices, dans une fiche de référence vers un autre professionnel, etc.) est l’un des moyens raisonnables que doit prendre l’infirmière ou l’infirmier pour remplir ses obligations en matière de continuité des soins et traitements2.

 

Décisions du Conseil de discipline de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ)

En 20173, le Conseil de discipline a bien exprimé l’importance de l’intégrité des notes dans le dossier du client rédigées par les professionnels et de la négligence qui peut s’ensuivre dans le cas contraire. En effet, dans cette cause, l’infirmière avait inscrit de fausses notes dans le dossier médical de deux clients, ce qui l’a menée à faire preuve de négligence dans les soins prodigués à ceux-ci en omettant de procéder à la surveillance et au suivi requis par leur état de santé. Le Conseil de discipline rappelle aussi la grande vulnérabilité de la clientèle face à l’équipe de soins dont les infirmières et infirmiers sont la première ligne de contact.

En 20194, le Conseil de discipline a reconnu coupable une infirmière praticienne spécialisée de première ligne (IPSPL) qui avait fait preuve de négligence dans les soins et traitements de nombreux clients en ne prenant pas les moyens raisonnables pour assurer la continuité des soins, notamment en omettant d’inscrire les informations nécessaires dans leur dossier. Dans cette cause, l’infirmière présentait comme défense une condition de santé ainsi qu’une surcharge de travail pour expliquer sa négligence. À cet effet, le Conseil a rappelé que « le fait d’être débordée ne constituait pas un moyen de défense et il incombait à l’intimée d’exercer sa profession selon ses propres limites ». Il a également souligné que « l’omission de consigner les informations nécessaires aux dossiers de clients ne constituait pas un défaut d’exécuter une simple formalité administrative ». La tenue de dossiers n’est « pas un élément négligeable ou secondaire de la profession, car la fiabilité et la qualité des renseignements consignés contribuent à la qualité et à la continuité des soins et services qui seront prodigués au client. Il est essentiel que les dossiers soient bien documentés afin d’assurer les suivis appropriés ».

En somme, l’infirmière ou l’infirmier a la responsabilité professionnelle de s’assurer en tout temps de l’intégrité des informations qu’elle ou il inscrit non seulement dans le dossier du client, mais également dans tous les autres documents liés à la profession.

Pour en savoir plus sur les meilleures pratiques ainsi que sur vos obligations déontologiques en la matière, nous vous invitons à consulter la formation en ligne Documentation infirmière : reflet de la pratique5.

Version remaniée et mise à jour de la chronique (2021) : Falsifier, fabriquer... Ce qu’en dit le Code de déontologie, publiée par Sylvie Truchon, le 1er février 2004.

 

1 Code de déontologie des infirmières et infirmiers, RLRQ, chapitre I-8, r.9, art. 14

2 Id., art. 44.

3 Infirmières et infirmiers du Québec (Ordre professionnel des) c. Rochon, 2017, CanLII 73628 (QC CDOII)

4 Infirmières et infirmiers du Québec (Ordre professionnel des) c. Dumoulin, 2019 CanLII 126675 (QC CDOII)

5 Documentation infirmière : reflet de la pratique, OIIQ (2020).